Les précautions nécessaires pour le dentiste

Précautions générales
Consultation et informations médicales
•Une consultation sera demandée
- en présence de signes ou de symptômes suggérant que le patient
souffre de complications de l'athérosclérose ;
- lorsque même sous traitement, le patient est symptomatique ;
- lorsque le patient sujet à l'athérosclérose n'a pas consulté dans
l'année qui précède ou lorsque présentant plusieurs facteurs de
risques il n'a pas été évalué médicalement (examen physique, ECG)
dans les 12 à 18 mois qui précèdent .
•
Le médecin traitant sera consulté
- en cas d'incertitude sur l'état de santé du patient ou chez le patient
diagnostiqué pour connaître précisément son état de santé, la sévérité
de l'affection, la nature du traitement (prescriptions et posologies en
cas de traitement médical), le suivi et le niveau de contrôle ;
- pour définir, selon les soins envisagés, les éventuelles modifications
concernant le traitement;
- lorsque d'autres pathologies sont présentes et/ou lorsque le patient
est polymédiqué .
Précautions à l'égard du stress
• Le contrôle de l'anxiété et la réduction du stress doivent constituer
les préoccupations prioritaires du praticien . Celles-ci nécessitent une
excellente mise en confiance du patient non seulement à l'égard du
praticien mais aussi du personnel . Le patient sera encouragé à s'exprimer
et le praticien devra être à l'écoute des questions du patient.
Chez un grand nombre de patient, l'anxiété peut être réduite par
une prémédication sédative . Les benzodiazépines qui ont des effets
ATHÉROSCLEROSE
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dépresseurs limités sur le système cardiovasculaire constituent le
meilleur choix dans le cadre d'une sédation pharmacologique par voie
orale. Cependant . la sédation par inhalation de protoxyde d'azote
reste le meilleur moyen d'anxiolyse peropératoire chez les patients
sujets à l'athérosclérose . La sédation par voie intraveineuse qui n'est
pas contre-indiquée sera réalisée en milieu hospitalier tout particulièrement
dans les formes sévères .
•
Les soins, si possible de courte durée, seront de préférence réalisés
le matin .
•
Le patient sera revu ultérieurement si toute manifestation d'appréhension
ou d'anxiété apparaît pendant le rendez-vous .
Précautions à prendre dans le cadre de l'anesthésie
• Comme pour tout patient présentant une affection cardiovasculaire,
l'administration des anesthésiques tout particulièrement au cours des
anesthésies locales doit se faire avec prudence .
• L'utilisation des vasoconstricteurs n'est pas contre-indiquée (voir
chapitre 2). mais il est recommandé de ne pas dépasser 0 .04 mg
d'adrénaline, ce qui correspond à 2 carpules à 1 :100 000 ou 4 carpules
à 1 :200 0011 . Dans tous les cas, une aspiration avant injection doit être
réalisée pour s'assurer (lue cette dernière n'est pas intravasculaire . De
plus, cette injection se fera lentement .
Précautions à l'égard du traitement suivi par le patient
• Il n'y a pas de modification particulière à apporter au traitement
suivi par le patient . Les médications hypolipidémiantes sont sans
influence sur les soins et réciproquement .
• Le patient coronarien est habituellement traité, à titre d'antiagrégants,
par de faibles doses d'acide acétylsalicylique ou de ticlopidine .
Ces patients sont donc exposés à des troubles de l'hémostase
primaire . Les précautions à prendre dans ce contexte sont exposées
dans le chapitre 25 .
Précautions à l'égard du risque infectieux
• Les mesures universelles d'hygiène et d'asepsie doivent être
respectées pour réduire au minimum le risque de transmission
croisée de pathologies infectieuses bactériennes et/ou virales .
Précautions à prendre dans le cadre de la prescription
• L'utilisation du paracétamol ou de tout autre antalgique . excepté
l'acide acétylsalicylique . ainsi que les anti-inflammatoires non stéroïdiens,
ne présente pas de contre-indication .
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CHIRURGIE DENTAIRE ET PATIENTS À RISQUE
Précautions à l'égard de pathologies concomitantes
et/ou de complications associées
• La présence de pathologies et/ou de complications associées (insuffisance
rénale, diabète . etc .) nécessite de prendre en plus les précautions
qui sont spécifiques à ces pathologies et/ou à ces complications
ainsi que vis-à-vis des prescriptions qui s'inscrivent dans leurs traitements
.
Précautions à prendre dans le cadre de soins urgents
• Si des soins urgents s'imposent, ils seront réduits à leur plus simple
expression et ne seront envisagés qu'après consultation médicale .
Dans les formes sévères, ils seront de préférence réalisés en milieu
hospitalier sous surveillance médicale.
Précautions spécifiques
• Tout type de procédure . à l'exception : des avulsions multiples, des
actes nécessitant d'élever un lambeau d'accès, de l'avulsion chirurgicale
des dents de sagesse, pourra être réalisé sans protocole particulier
chez les patients présentant un seul facteur de risque et sans
évaluation médicale récente .
• Les autres types d'interventions seront reportés jusqu'à évaluation
médicale car une athérosclérose cliniquement muette doit être
suspectée .
•Dans tous les cas, les précautions générales exposées ci-dessus
devront être respectées .
POUR EN SAVOIR PLUS
BIERMAN El . Athérosclérose et autres formes d'artériosclérose . In : Wilson JD et al .
TR Harrison . Principes de médecine interne . Paris, Flommorion Médecine-Sciences,
5e 6d., 1992 : 992-1001 .
BRICKER SL, LANGUIS RP, Mn-ER C . Coronary Atheresclerosis . In : SL Bricker, RP Langlais,
C Miller . Oral diagnosis and oral medicine and treatment planning . Philadelphia,
Lea and Febiger, 2e Ed, 1994 218-223
CHOBANIAN AV. Pothophysiologie of atherosclerosis . Am J Cordiol 1992, 70 . 3G-7G .
LAKIER JB . Smoking and cardiovascular disease Am J Cardiol 1992, 93 8S-12S .
MArILA KJ, VALLE MS, NIEMINEN MS et al . Dental infections and coronary atherosclerosis
Atherosclerosis, 1993, 103 . 205 .211 .
SCHWARTZ CJ, VALENTE A J, SPRAGUE EA . A modern view of atherogenesis. Am J Cordial,
71 : 9B-14B.
SONIS ST, FAZIo RC, FANG L . Atherosclerosis, In : ST Sonis, RC Fazio, L Fang . Principles
and practice of oral medicine . Philadelphia, Sounders, 2e Ed, 1995 35-41 .
THOMAS D . Athérosclérose . In : D Thomas . Cardiologie . Universités Francophones,
Paris, Ellipses, 1994 : 408-429 .

CHIRURGIE DENTAIRE ET PATIENTS À RISQUE

Le praticien devra identifier les patients présentant une affection
cardiovasculaire d'origine athérosclérotique asymptomatique . diagnostiqués
ou suspectés (le présenter une telle affection . Cette identification
se fera par l'interrogatoire médical-
- Chez le patient diagnostiqué . cette évaluation est destinée à
préciser la sévérité ainsi qu'à connaître la nature du traitement. Chez
le patient non diagnostiqué . cette évaluation permet un éventuel
dépistage .
• Dans tous les cas une attention particulière sera portée sur les
patients de sexe masculin âgés de 50 ans et plus et sur les patientes
post-ménopausées. La présence de facteurs de risque sera recherchée
chez ce groupe de patients . Que ces facteurs soient établis (I ITA, tabagisme
. hyperlipidémie . etc .) ou probables (diabète, stress . antécédents
familiaux. post-ménopause . contraception orale . obésité . vie sédentaire
. etc .) . ils doivent alerter le praticien . La tension et le pouls seront
pris à la première visite afin de servir de référence .
•
Selon la classification élaborée par la Société Américaine des Anesthésistes
. les patients présentant une athérosclérose appartiennent,
ATHÉROSCLEROSE
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CHIRURGIE DENTAIRE ET PATIENTS À RISQUE
selon le degré d'atteinte, à la classe III/1V . Rappelons que les patients
qui appartiennent à la classe III de l'ASA sont considérés comme ayant
une affection systémique sévère nécessitant la prise de précautions au
cours des soins, une exposition minimale au stress ainsi qu'une
consultation médicale . Les patients qui appartiennent à la classe IV de
l'ASA sont considérés comme ayant une affection systémique affaiblissante
qui les immobilise et qui représente un risque vital . Une consultation
médicale s'impose et le traitement qui nécessite des modifications
strictes doit être réalisé en milieu hospitalier .

RAPPELS - GÉNÉRALITÉS

Anatomopathologie
• Les lésions initiales sont représentées par des stries lipidiques qui
se présentent sous forme d'élevures à peine saillante . de couleur
jaune beurre . à contours flous . mesurant de quelques millimètres à
2 cin et allongées dans l'axe du vaisseau . Elles sont liées à l'accumulation
focale sous-endothéliale de cellules musculaires lisses (CMI .) et
Ce chapitre a été relu par le Pr G S.:TE
4 CHIRURGIE DENTAIRE ET PATIENTS À RISQUE
de macrophages remplis de lipides . Ces stries n'entraînent ni obstruction
vasculaire, ni symptômes . Elles peuvent apparaître très précocement
et disparaître secondairement . Les liens entre ces lésions
initiales et les plaques d'athérome constituées sont hypothétiques . Les
plaques avancées se développent en 10 à 15 ans.
• Les plaques constituées apparaissent initialement dans l'aorte abdominale,
les coronaires et les carotides et augmentent avec l'âge . Elles
constituent des lésions surélevées, en dôme, faisant saillie dans la
lumière . Elles consistent en un centre nécrotique de lipides extracellulaires
recouvert d'une couche fibromusculaire . Ces plaques sont richement
irriguées par des néovaisseaux qui peuvent aisément se rompre .
La croissance des plaques se fait de l'intima vers la lumière mais également
vers l'extérieur en direction de la média . Lorsque les plaques sont
volumineuses, elles rétrécissent le calibre de la lumière artérielle et
peuvent compromettre le débit sanguin et provoquer des symptômes .
Dans le cas des artères coronaires, c'est ce rétrécissement qui est
responsable de l'apparition d'une angine de poitrine d'abord à l'effort,
puis au repos lorsque le débit sanguin coronaire est très réduit.
•Les plaques compliquées sont à l'origine de signes cliniques par
quatre mécanismes
- athérogenèse : augmentation de volume des plaques ;
- thrombus sur rupture de la couverture fibreuse ;
- anomalie du tonus vasculaire :
- destruction de la média : anévrismes .
•Le mécanisme conduisant à l'occlusion complète et brutale des
artères, source d'infarctus associe
- ulcération par fracture de la plaque responsable de thrombose
aiguë . Il se forme rapidement un agrégat plaquettaire puis un caillot ;
- thrombose, essentiellement observée en cas d'ulcération de la
plaque. Elle peut évoluer vers la thrombose complète du vaisseau
(c'est alors l'infarctus) ;
- hémorragie intraplaque liée à des ruptures des néo-vasa vasorum
irriguant la plaque.
Manifestations cliniques
• Après une période asymptomatique d'une durée variable, différentes
manifestations cliniques peuvent apparaître . Parmi celles-ci, il
faut mentionner : l'angine de poitrine résultant d'une ischémie du
myocarde ; l'infarctus du myocarde et les affections thromboemboliques
• [.'ischémie du myocarde peut aussi affecter la conduction et se
traduire par des troubles du rythme (voir chapitres 6 et 7) pouvant
progresser vers l'arrét cardiaque . Enfin une insuffisance cardiaque
(voir chapitre 5) ayant pour origine une fonction inadéquate du
myocarde constitue une autre des manifestations cliniques associées à

l'athérosclérose des artères coronaires .  

Diagnostic
Le diagnostic repose sur l'observation de l'électrocardiogramme,
tout particulièrement le segment ST durant la réalisation d'un test d'effort
. Une dépression du segment SI' d'au moins 1 mm à l'effort est un
signe classique d'ischémie myocardique .
Traitement
Il repose sur des mesures préventives
- diminution de la consommation du tabac et encouragement à l'activité
physique ;
- régime pour réduire le poids du patient et diminuer le taux de
cholestérol plasmatique .
En cas d'hyperlipidémie persistante . un traitement hypolipidémiant
doit être envisagé .
Manifestations buccales
Elles sont présentes dans les formes sévères d'ischémie qui sont
symptomatiques : angine de poitrine et infarctus du myocarde . Ces

manifestations sont présentées dans les chapitres 3 et 1 .

Athérosclérose

L'athérosclérose est une affection dont la pathogénie est encore mal
connue. Responsable de la majorité des décès dans les pays industrialisés,
l'athérosclérose, qui touche les artères (le gros et moyen
calibre, est la cause prédominante de maladie coronaire, d'anévrisme
aortique . d'artérite oblitérante des membres inférieurs et d'accidents
cérébrovasculaires. La définition de l'OMS concernant l'athérosclérose
est : association variable de remaniements de l'intima des grosses et
moyennes artères, consistant en une accumulation focale de lipides,
de glucides complexes, de sang et de produits sanguins, de tissu
fibreux et de dépôts calcaires, le tout accompagné de modifications de
la média Le flou de cette définition illustre bien l'hétérogénéité de
l'athérosclérose . En fait la fréquence des affections athérosclérotiques
des artères coronaires est fonction de deux types de facteurs de
risques : les uns contrôlables, les autres non contrôlables . Les facteurs
de risques contrôlables peuvent être majeurs : élévation du cholestérol
plasmatique, usage du tabac et hypertension, ou mineurs
obésité, diabète . stress, sédentarité . Les facteurs de risques incontrôlables

sont représentés par le sexe . les antécédents familiaux et l'âge .