Les leçons de l'art dentaire: 6 janv. 2011

Depuis de longues années il a toujours chercher sa place dans les applications médicales et particulièrement en odontostomatologie.
Si le premier a vu le jour grâce à MAIMAN en 1960, son application dentaire n’a démarré prudemment que quelques années après.
C’est le LASER

Qu’est-ce qu’un LASER?
Le mot LASER est l’acronyme de l’anglais Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation. Amplification légère par l’émission stimulée du rayonnement
La lumière laser est d’une grande utilité en raison de sa cohérence, que les ondes se déplacent en phase et dans une même direction. C’est ce qui permet de contrôler le laser avec beaucoup de précision. C’est un rayonnement électromagnétique de même nature que la lumière, mais produit dans un oscillateur spécial qui a pour effet de concentrer les ondes en fréquence et en phase, donnant au rayonnement une directivité et une puissance beaucoup plus élevées que celles des rayonnements lumineux. Il permet donc une action à distance et même la découpe de matériaux avec une très grande finesse

Aux Etats-Unis, la recherche bibliographique permet d’attribuer à DARLING le premier rapport sur l’action du laser sur le tissu carié d’une dent suivi l’année d’après de trois publications simultanées : un compte-rendu à l’Academy Revue , deux travaux, l’un de GOLDMAN et collaborateurs , l’autre de STERN et SOGNNAES de l’Université de Californie qui continueront longtemps leurs recherches. GORDON , de son côté, étudie les impacts laser sur des dents extraites. (Il présentera un peu plus tard les premiers essais de soudage au laser ).

•En Europe, à la même époque, l’allemand SCHULTE poursuit les mêmes recherches reprises ensuite dans tous les domaines par Johanna VAHL à Munster dès 1967. Elle aborde au niveau de la dent l’étude microscopique et critallographique , la préparation des tissus durs des dents , l’analyse des tissus durs irradiés et des obturations . Associée à l’équipe californienne en 1972 n, elle s’intéresse aux matériaux et à leur technologie.
•secondée par des équipes bien structurées composées en plus de cliniciens, de physiciens-chercheurs comme VAN BENTHEM

En France, le premier travail important est dû à BALASTRE en 1974 . Dans sa thèse de sciences odontologiques, il étudie le "transfert de l’énergie électromagnétique du faisceau laser", sa pénétration dans le tissu dur dentaire selon sa source, selon sa longueur d’onde. Lui fait suite, la thèse de 2ème cycle de F. LHUISSET sur l’effet du laser à CO² sur la dentine.
Mais c’est à J. et F. MELCER que l’on doit, dès 1980 , dans le service du professeur C. PRECHE à l’Hôpital Foch de Suresne, les recherches et applications odontologiques suivies, couronnées en 1985, par deux thèses d’Etat issues d’expérimentations animales, de statistiques et d’applications humaines

vChacun étudie le laser dans son domaine:
•A Lyon, Dr BONIN sur la dent .
•P. DUCLOS sur la zone apicale .
•P. CROS pour la petite chirurgie .
•Le laser doux étudié par C. CHAVRIER en biologie cellulaire est venu apporter son appoint pour lutter contre l’inflammation et la douleur .
•B.TOUATI a appliqué la photopolymérisation laser au durcissement des composites pour obturations.
•Enfin, F. DURET dans le domaine de l’imagerie a été le premier au monde à penser à la prise d’empreinte optique au laser, traitée puis
retransmise à une machine à fraiser à ultrasons pour l’élaboration d’une couronne dentaire.

Différences entre la lumière blanche et le LASER
1- Monochromaticité et longueur d’onde
La longueur d’onde spécifie la couleur et la monochromaticité spécifie la pureté de la couleur. La lumière blanche est composée de toutes les couleurs et chacune des couleurs possède sa propre longueur d’onde. Le laser émet uniquement une infime portion du spectre de la lumière, nous parlerons de laser vert, bleu ou rouge, mais jamais de laser blanc. L’ablation de tissus mous et durs par le laser se fait quand la longueur d’onde appropriée est sélectionnée. Chaque longueur d’onde cible une composante spécifique du corps humain: mélanine, hémosidérine, hémoglobine, eau…
2- Intensité
L’intensité indique la quantité de lumière présente. En comparaison, l’énergie totale émise par le soleil est beaucoup plus grande que l’énergie émise par le laser, par contre dans le spectre spécifique où le laser émet, son énergie excède de loin celle du soleil ou toute autre source de lumière connue.
3- Direction et cohérence
La lumière blanche comme celle émise par une ampoule ou par le soleil irradie l’énergie dans toutes les directions, tandis que le laser émet la lumière seulement dans une direction spécifique et très bien définie. La lumière est donc émise en une seule phase.

concepts de fonctionnement des lasers
Inversion de population Ce phénomène est le coeur même du laser. Sans cette inversion, nous ne pouvons pas produire un « rayon laser ». Comme l’eau qui recherche son plus bas niveau d’énergie en s’écoulant dans une montagne; dans un atome normal, les électrons sont en orbite autour du noyau au niveau d’énergie le plus bas accessible (niveau d’énergie minimale interne). Exactement comme le pompage est possible pour remonter l’eau en haut de la montagne, nous pouvons artificiellement pomper les électrons à des niveaux d’énergie supérieurs en ajoutant de l’énergie à l’atome (upper laser level).

Un bon exemple de cela est la fluorescence: l’objet absorbe la lumière du soleil et emmagasine l’énergie sous forme d’électrons en phase excitée. Quelque temps plus tard, les électrons retournent spontanément à leur niveau d’énergie minimale interne (fluorescence). La période où les électrons demeurent en phase excitée se nomme durée de vie. Si on applique cette théorie aux lasers, lorsqu’un photon d’une fréquence adéquate passe près d’un atome qui est en phase d’excitation, il stimule l’électron qui est dans un niveau supérieur (upper laser level) à tomber au niveau plus bas (lower laser level) et de ce fait, émet alors un photon. Ceci est rendu possible grâce au procédé nommé pompage du laser.
Composantes d’un laser
Un oscillateur laser possède au minimum quatre parties:
1)Un miroir de chaque côté du matériel laser; ces miroirs piègent les photons.
2)Un type de matériau laser (gaz, colorants liquides, solides non-conducteurs, solides semi-conducteurs, cristaux).
3)Une pompe (lampe de poche, diode,autre laser).
4)Un miroir semi-transparent. C’est le moyen de faire sortir les photons en dehors de la cavité laser.

Laser et diagnostic
Depuis longtemps, le miroir, la lumière et l’explorateur sont les instruments les plus couramment utilisés pour l’examen de la cavité orale. Le sens tactile et l’expérience du dentiste sont évidemment des atouts importants dans la détection de caries. Toutefois, les caries de puits et fissures sont difficilement décelables lors de l’exploration visuelle, et aussi lors de la radiographie. Très souvent, ce type de carie est aperçu lorsqu’il n’y a plus de reminéralisation possible, donc lorsqu’il y a nécessité de restauration. Les recherches se sont ainsi tournées vers des moyens de diagnostic précoce de la carie dentaire. La plus récente innovation est la détection par laser fluorescent. Depuis peu de temps, la compagnie Kavo commercialise un appareil

DIAGNO dent
ou la sonde lumineuse
A l’avenir le dépistage est amené à jouer un rôle de plus en plus important.
Le DIAGNOdent vous permet de dépister très tôt des altérations pathologiques difficiles voire impossibles à déceler : par exemple des lésions initiales, déminéralisations, altérations de l’émail, etc.
Le DIAGNOdent est un soutien remarquable lors du diagnostique.
L’étude du Dr. Lussi de l’université de Berne montre que la possibilité de diagnostiquer une maladie ou un endommagement des dents sans lésion visible à l’œil nu de la face occlusale est nettement inférieure au taux de dépistage offert par le DIAGNOdent. Une simple inspection visuelle ne permet de diagnostiquer une fissure carieuse que dans 57 % des cas.
Avec le DIAGNOdent KaVo, le taux de dépistage est supérieur à 90%.

Comment fonctionne le DIAGNOdent ?
Laser est promenée sur la surface de la dent et l’électroluminescence des tissus est mesurée par un système de Feedback.
L’interface permet de valoriser de manière chiffrée l’étendue de la pathologie ainsi que l’enregistrement de sa valorisation.
Un signal sonore variable complète le système afin que le praticien, tout en se concentrant sur la dent, perçoive la carie.
L’enregistrement des données permet un suivi éventuel après un traitement prophylactique.

Exploration des sillons

N’appuyez pas. Ce n’est pas une sonde !

Exploration des sillons

Faites tourner l’embout pour “saisir” les parois du sillon

Laser DIAGNOdent
L’appareil Diagno dent assigne alors une valeur se situant entre 0 et 99 sur l’appareil, en relation avec le changement de propriété physique de la lumière.
Par exemple, une lecture près de 10 est associée à une carie dans l’émail, reminéralisable,
Tandis qu’une lecture au-dessus de 60 signifie une carie extensive se trouvant dans l’émail et la dentine. En d’autres mots, Diagno dent détecte et quantifie la carie.

Il réagit à…
La fluorescence naturelle élevée de la dent
La plaque bactérienne
Les marges composites
Aux calculs
Aux aliments (notamment les légumes verts)
L’émail insuffisamment calcifié, l’émail et la dentine cariés

Les avantages
Coupe sectionnelle de la région déminéralisée.
Observation de la coupe au microscope optique. ( 25 à 40 X).
Observation de la coupe en lumière polarisée pour déterminer la corrélation entre la valeur de Diagnodent et le degré de déminéralisation.
Détection précoce de la carie, pouvant permettre un traitement préventif.
Supérieur à la radiographie. ( selon la littérature )
Valeur pouvant être inscrite au dossier.
Facile à utiliser.
Facile d’entretien.
Compact et portable.
Confiance du patient.

Les désavantages
Valeurs données parfois douteuses.
Peu efficace à la margination des restaurations.
Pauvre dans le diagnostic des lésions interproximales.
Valeurs influencées par le tartre, la plaque, la salive et l’humidité.
Possibilité d’utilisation excessive.
Coût élevé : ±3500 $ .

Faux-positifs
qBouchons organiques
Composites
Marges composites colorées
Aliments compactés dans les sillons
Certaines pâtes prophylactiques
Émail carié reminéralisé
Émail naturellement fluorescent

LE LASER
ET
LA DENT
Le laser thermique a sur l’organe dentaire, différents effets selon le type de laser utilisé, selon la puissance et le temps d’impact, et enfin selon la nature du tissu dentaire traité .
Sur les tissus durs :
- émail :
. effet de vitrification, de mordançage et de fissuration
- dentine :
. effet de carbonisation, de cavitation, de stérilisation, de condensation (micro dureté dentinaire) et de dessication (assèchement de la carie).
Sur les tissus mous :
- gencive :
. effet de dissection (peut remplacer le bistouri)
- pulpe :
. effet de coagulation et de stérilisation.

Action sur l’émail
•A partir d’un temps d’une seconde avec une puissance de 35 Watts, la couche superficielle de l’émail est détruite donnant l’aspect d’une surface prismatique en nid d’abeilles.
•Si la puissance est augmentée, pour un même temps d’une seconde, une fonte partielle des prismes provoque un avivement du relief en approfondissant l’impact .
•Si le temps est augmenté en gardant la même puissance, un halo de diffusion thermique adoucit le relief.
•Un impact de 0,5 seconde, d’une puissance de 5 Watts provoque une vitrification de l’émail .
•Si la puissance est augmentée, l’impact s’approfondit formant un véritable cratère cerclé d’une couronne périphérique en relief.
•L’augmentation du temps d’application entraîne un agrandissement du halo de diffusion sans approfondissement du cratère.

Action sur le cément
Bien que sur une dent normalement implantée l’on ne puisse atteindre le cément, il est bon de connaître l’action du laser, ici, le laser à Argon :
Il détruit les couches affectées
Il donne un aspect à structures fibreuses
Il est apte logiquement à un réattachement gingival lors de la dénudation radiculaire traumatique ou pathologique.

Action sur la dentine
Action sur la dentine saine
Laser à Néodyme-YAG
A partir d’une seconde d’application, avec une puissance de 15 Watts, l’impact prend la forme d’une géode dont le fond présente une vitrification en forme de bulle de savon .
Avec le même temps d’application mais une puissance augmentée, la géode s’approfondit et une importante vitrification se réalise au fond du cratère.
Une progression de la puissance à 70 Watts provoque une véritable destruction de la dentine et la vitrification n’apparaît plus, si la puissance est maintenue et le temps d’application augmenté, le halo de diffusion thermique s’amplifie mais la forme du cratère est stabilisée.
Laser à CO²
•A partir d’une puissance de 20 Watts avec un temps d’une seconde, il se produit une véritable fusion en surface qui s’accompagne de la formation de petits cristaux réguliers de forme rhomboédrique, d’où l’augmentation de la microdureté après application de laser à CO²
•Si avec le même temps d’application, la puissance est accrue, une destruction plus en profondeur est observée sans phénomène de recristallisation.
•A l’inverse, si avec la même puissance le temps est augmenté, il se produit toujours une fusion en surface suivie d’une recristallisation avec l’apparition d’un halo de diffusion thermique signant réchauffement
Laser à Argon :
•A partir d’une puissance de 5 Watts pour un temps d’une seconde, un impact apparaît, très net.
•Si la puissance est augmentée avec temps d’application constant, un cratère se forme et s’approfondit progressivement.
•Dans le cas inverse, si la puissance est constante et le temps d’application augmenté, la surface de l’impact s’étend sans s’approfondir.
Indépendamment de la puissance utilisée, il est observé à chaque expérimentation la présence de fibres. Celles-ci sont contre la dentine sous-jacente en cas de faible puissance, alors qu’elles se détachent du fond du cratère lorsque là puissance s’accroît
Action sur la dentine pathologique
•Le laser à CO² a sur la dentine infectée une activité antibactérienne qui a été précisée par l’expérimentation suivante :
•Dix patients de 18 à 46 ans sont retenus pour présenter au moins une carie dentinaire mésio-occlusale sur molaires et prémolaires mandibulaires.
•Pour chacun, sous champ opératoire caoutchouté, un premier nettoyage de la cavité est réalisé à l’aide d’une fraise boule n° 3, puis un copeau dentinaire est prélevé pour analyse bactériologique. En un deuxième temps, chaque cavité reçoit uniformément sur toute sa surface, un ensemble d’impacts laser à CO² d’une puissance moyenne de 4 Watts et de même durée. Ce temps d’impact constant pour chaque surface carieuse, varie pour chaque groupe de 2 patients (0,1 -0,2 – 0,5 – 1 et 2 secondes).
.
•Les résultats montrent que, pour une même puissance de 4 Watts, la stérilisation est progressive en fonction de la durée des impacts. Un temps minimum d’une seconde par impact de 1 mm est requis pour obtenir une stérilisation complète.
•En ce qui concerne la dentine, J. et F. MELCER considèrent qu’il y a :
• une vaporisation, véritable excision couche par couche de 150 Jim alors qu’une fraise atteint jusqu’à 1 mm d’épaisseur ;
• une couche fondue de 50 µm et recristallisée ;
• une couche atteinte thermiquement sur 150 pm et transformée, plus ou moins fissurée, sous la précédente ou alternant avec elle. Ces transformations structurales s’accompagnent de la stérilisation systématique de la dentine subsistante, de la cicatrisation avec régénération tissulaire et souvent de reconstruction de dentine secondaire lors d’une atteinte pulpaire à distance.
Donc en générale on aura les résultats suivants:
•Modification structurale de la dentine par fusion.
• Création d une zone de surface plus homogène, dure et plus résistante à la dissolution acide (MELCER).
•La dentine exposée tend à s’opposer à la réinfection et aux complications de la maladie initiale,
•Le rayon Laser provoque une activation cellulaire qui entraîne l’élaboration d’une dentine réactionnelle en regard de la lésion (FRANQUIN)
• Le rayon Laser vitrifie la dentine saine.
• II provoque la stérilisation de la dentine exposée.
•II permet de conserver le réseau vasculaire sous-odontoblastique indispensable à la vitalité pulpaire
•II permet l’obturation d’une cavité étanche et stérile

Action sur la pulpe
Le principal intérêt de l’impact laser à CO² sur la pulpe est une application thérapeutique lors des coiffages directs ou indirects.
Lors de coiffages indirects, le laser a une activité antibactérienne sur la dentine infectée. Dans le cas de dentinite profonde où le tissu carieux est à proximité de la pulpe, l’impact laser stérilise la dentine infectée sans provoquer d’atteinte pulpaire irréversible causée par la chaleur. Des expérimentations réalisées sur la pulpe de la canine du chien à l’Ecole Vétérinaire ont montré que pour des impacts de 4 Watts ne dépassant pas un temps de 0,5 seconde, l’élévation de température intra-pulpaire mesurée in vivo à l’aide de micro-sondes thermiques, ne dépassait jamais 2°.
Lors de coiffages directs, le laser permet de pratiquer une thermo-coagulation au niveau de la microcirculation pulpaire. Ainsi, au cours d’effraction accidentelle de corne pulpaire, une cautérisation aseptique et instantanée améliore considérablement le pronostic de conservation de la vitalité pulpaire
Si LENZ , ADRIAN , MATSUI ont, de leur côté, étudié l’action du laser sur la pulpe dentaire, J. et T. MELCER nous apportent le fruit de leurs recherches récentes ; ils considèrent topographiquement trois formes d’actions :
A distance de la pulpe lors de traitements dentinaires.
Directement sur la pulpe mise a nue.
Lors d’une amputation pulpaire partielle

A distance de la pulpe lors de traitements dentinaires
L’action bien sûr sera plus ou moins importante selon l’épaisseur de la dentine résiduelle. Ils ont constaté au cours d’expérimentation in vivo, une réaction de défense pulpaire, stimulus violent, progressive, examinée histologiquement à 8 jours, 1 mois ou 3 mois mais à vitesse de réparation différente entre un chien beagle et un singe "macaca mulata". Ils observent :
- des odontoblastes désorganisés en face de la paroi traitée les premiers jours
- une réponse cellulaire rapide avec apposition de dentine nouvelle de réparation dite "orthodentine" bien mieux structurée que celle qui se construit sous une cavité mécaniquement creusée et dont le fond est isolé à l’hydroxyde de calcium. Ces cellules sous-jacentes restent bien orientées et la pulpe ne se fibrose pas. Phénomène maintes fois constaté mais non expliqué.

Directement sur la pulpe mise a nue
La pulpe a une réaction inflammatoire fait suite une formation de tissu de granulation pour réparer la perte de substance superficielle.
Une réaction de formation de dentine nouvelle en face et au-delà de la brèche.
Lors d’une amputation pulpaire partielle
La perte de substance pulpaire est plus importante avec le laser qui agit en profondeur qu’avec un instrument à action sécante, mais après une période inflammatoire de 8 jours : un tissu de bourgeonnement conjonctif résiduel se forme .
les auteurs constatent l’apparition de néovaisseaux auprès de cellules transformées et ce qui est exceptionnel.
la formation de néodentine en bordure des berges, quand ce n’est pas en véritables ponts. Aucune nécrose ni dégénérescence, lot si fréquent des amputations classiques.

LE LASER ET LES FOYERS PERIAPICAUX
L’effet stérilisant du laser sur les tissus durs de la dent et surtout de la dentine a ouvert des horizons nouveaux dans la conservation des dents à infection canalaire profonde et au-delà dans la partie péri-apicale.
Des auteurs préconisent déjà le laser pour la stérilisation des canaux radiculaires lors des traitements endodontiques conservateurs et MELCER et ses coll ont présenté des communications sur la stérilisation des foyers péri-apicaux chroniques.
Après des échecs et un abandon transitoire, la méthode avec une source laser bien définie s’est précisée, et entre les mains de P. DUCLOS et de V. BEHLERT donne depuis quelques années de bons résultats.

Matériel
Laser chirurgical à CO² de la Société Anonyme des Télécommunications (S.A.T.), prototype offrant une puissance minimale ° 2,2 Watts et puissance maximale 2,8 Watts ainsi qu’un mode d’action continu. Micro miroir pouvant se surajouter à la pièce à main laser préexistante et permettant de réfléchir le rayon à 90 degrés (conception et mise au point des auteurs, réalisation INSERM).
De J. MELCER :
Laser réf. : FLF 25 de la Société Biophysique Médical fournissant une puissance de 4 à 5 Watts en continu, des tirs de 0,5 seconde et une focalisation réglée en plages de 0,5 mm.

Méthode
Le curetage péri-apical s’effectue de la façon habituelle, l’irradiation laser n’intervient qu’en dernier (pas d’incision) pour vitrifer la dentine et stériliser la racine et l’apex. Il y a deux façons de procéder :
Quand il est prévu une résection de l’apex, on irradie avec la pièce à main laser la partie de racine sectionnée.
Quand on veut éviter la résection de l’apex (rapport corono-radiculaire optimum), il est possible grâce au miroir réfléchissant le rayon à 90 degrés, d’irradier toute la partie de racine et l’apex visible dans la cavité (face vestibulaire, palatine, mésiale, distale de la racine).
On obtient ainsi la stérilisation de la racine et l’obturation (par fusion de la dentine) des canalicules dentinaires. On évite d’irradier l’os pour ne pas risquer les nécroses.
L’irradiation laser implique l’obturation préalable au moins une semaine avant, du canal avec une pâte résorbable (type Robin par exemple) et sans cône de Gutta.

Résultats
j. MELCER et ses collaborateurs ont constaté :
- des effets morphologiques (fusion et recristallisation)
- des effets de microdurométrie avec une zone ancienne, une zone de transition, la zone fondue et recristallisée aux canalicules oblitérés
- des effets stérilisants.
P. DUCLOS n’a constaté aucun échec à ce jour sur une trentaine de cas dont plusieurs avec des contrôles cliniques et radiographiques à un an et plus. J. MELCER a obtenu pour 20 dents :
- un succès pour 3 échecs avec le traitement classique
- deux succès pour 3 échecs avec le traitement laser à 3,3 lO3W/cm2
- un succès complet avec le traitement laser 8,3 lO3W/cm2

Indications
Cette méthode est indiquée dans tous les cas où le curetage péri apical avec ou sans résection, s’impose ; donc dans le traitement des foyers apicaux chroniques (kystes, granulomes) soignés par endodontie dans un premier temps .
L’ apex, connu pour être un repère à microbes souvent inviolable, fait courir des risques aux porteurs de cardiopathies, de néphropathies ou autres. Cette technique du laser avec une certitude de stérilisation évite toute bactériémie dans l’immédiat et dans le temps par ses résultats absolus in situ ; elle n’impose pas la résection. Cette méthode permet tous les espoirs aux "médecins-dentistes" à l’esprit hautement conservateur

LE LASER
ET LES
MATERIAUX ODONTOLOGIQUES

LE LASER ET LA PHOTOPOLYMERISATION DES RESINES COMPOSITES
Si au laboratoire de prothèse on préfère les résines thermo-polymérisables pour obturer les cavités Des ennuis demeurent :
•la chaleur d’autopolymérisation atteint 85° d’où dommages pour la vitalité pulpaire .
•la résine monomère résiduelle non polymérisée, cliniquement nocive.
•la contraction dans l’immédiat, et plus importante dans le temps, source d’infiltration, de récidive de carie, de descellement.
•le changement de teinte dans le temps, dû au matériau lui-même, souvent mal polymérisé dans son épaisseur et poreux.
•la polymérisation n’a jamais satisfait pleinement, et la photopolymérisation par des rayons U.V. issus d’une lampe à halogène située très près l’a améliorée .
•Johanna VAHL de Munster et le japonais NAITO ont déjà fait appel aux rayons laser :
pour améliorer l’état de surface du tissu dentaire et augmenter son aptitude à l’adhérence.
pour transformer ou durcir les matériaux d’obturation.
•C. SEVERIN a parlé à Montpellier de l’utilisation du rayon ultraviolet laser pour polymériser les résines de BOWEN, et dernièrement aux U.S.A. LIBERMANN a comparé l’adhésion d’un composite selon la préparation de la dent par acide ou au laser .
•B. TOUATI et M. WERLY ont utilisé le laser dès 1982 et ont eu l’idée d’inclure dans l’inlay à sceller, une fibre optique qui véhicule le faisceau à distance (dent postérieure) et en profondeur, d’où diffusion tout azimut et excellent photo-collage .

Matériels et méthodes:
B. TOUATI et M. WERLY utilisent :
- un laser à Argon = 488 n.m, puissance maximale 12 mW
- utilisation directe ou par fibre optique.
Le transfert du faisceau par fibre optique pour les inlays indirects, épais, ou 479 situés dans les zones postérieures, se fait dès la sortie du tube focalisé à 0,8.
Le collage est favorisé par la réaction luminescente de l’émail, dont les prismes, disent les auteurs, jouent le rôle de micro-réflecteurs ; ils appellent ce phénomène bénéfique "photo-conductibilité amélaire".
Résultats
TOUATI, PISSIS, WERLY et collaborateurs, ont exécuté avec succès 360 prothèses de l’inlay, de l’onlay, à la facette et à la couronne "Jacket" de recouvrement ; ils ont constaté :
- une excellente polymérisation même en profondeur
- un excellent collage de ce fait et une adhérence parfaite
- un résultat esthétique meilleur
- une stabilité des teintes (teintes rattrapables à la photopolymérisation)
- une stabilité dimensionnelle dans le temps (recul de quatre ans)
- une inocuité totale.
•Indications
Les dents antérieures facilement accessibles, avec une cavité de faible épaisseur, seront irradiées directement comme elles peuvent l’être avec une lampe à halogène.
Les coiffes complètes antérieures ou postérieures, les incrustations épaisses sur prémolaires et molaires seront collées dans de meilleures conditions avec l’adjonction in situ d’une fibre optique, en zone peu ou pas visible, grâce au transfert en profondeur du faisceau photopolymérisant.
•Inconvénients
L’unique inconvénient est le coût du laser à Argon, heureusement très inférieur à ceux du laser à CO² ou autres. Mais le gain de temps de l’acte en bouche, la certitude d’un travail bien fait et durable, sont autant de facteurs qui, si l’appareil est utilisé par plusieurs praticiens groupés, en atténueront le prix de revient.

Utilisation du laser au diode pour le blanchiment des dents

Diode
Le diode est un appareil plus petit et moins dispendieux que les autres lasers. Il permet de travailler sur les tissus mous seulement, mais il se distingue du fait qu’il permet un blanchiment des dents.
Le blanchiment au laser se fait en 30 minutes lors d’une seule séance. La procédure est douce et sans risque. Le laser permet le blanchiment par l’activation des photons qui se trouvent dans le gel blanchissant. *Mode d’action: 1- Application d’une protection en gel au niveau de la gencive. 2- Le gel blanchissant est appliqué sur les dents. 3- Le laser active le gel durant des intervalles de15 secondes. 4- On enlève finalement le gel protecteur et blanchissant avec un jet d’eau. Après le traitement, on doit avoir une bonne hygiène dentaire à tous les jours (brosse, soie). De plus, on doit éviter la nourriture collante ou tachante, le thé ou le vin rouge pour une période de une semaine afin de maximiser les effets du traitement.
Le laser est capable de résoudre des cas dramatiques chez certains patients, mais les résultats varient selon le type de tache, la résistance de l’émail, l’âge et les habitudes des patients.
Le traitement n’est pas nécessairement sans douleur. En effet, après le traitement, certaines personnes peuvent souffrir d’hypersensibilité, comme il est possible d’en rencontrer lors des autres types de blanchiment. Il est donc conseillé de ne pas consommer de boissons très froides ou très chaudes pour une périodes de 24 heures.
Ce type de blanchiment n’est pas recommandé lors de la présence de couronnes ou de ponts. De plus certaines personnes peuvent faire des réactions allergiques au gel blanchissant utilisé.

Les différents lasers…

Dioxyde de carbone
Le laser au dioxyde de carbone utilise une longueur d’onde idéale pour l’ablation de tissus mous. Parce qu’il travaille sans eau, ce laser permet de pratiquer des uvulopalatoplasties. Il est impossible de tailler l’émail avec ce laser, mais il permet de le traiter pour inhiber l’activité carieuse.
En effet, on a trouvé un éventail de paramètres selon lesquels l’émail peut être traité afin qu’il devienne résistant à une dissolution subséquente par l’acide lors de processus carieux et le laser au dioxyde de carbone est le grand champion de cette pratique.
Une étude de l’Université de Californie montre que le traitement de l’émail par un laser au dioxyde de carbone selon des paramètres spécifiques peut inhiber jusqu’à 85% la progression carieuse; ce qui correspond au même résultat qu’une application quotidienne d’un dentifrice avec sodium et fluor.

Er-YAG
Ce laser Erbium, Yttrium, Aluminium et Garnet permet de travailler les tissus mous autant que les tissus durs.
Par contre, sa grande affinité avec l’humidité oblige l’envoi d’eau pour pouvoir tailler l’émail à une vitesse acceptable.
L’eau est aussi nécessaire au refroidissement des structures.
Il permet d’inhiber la progression de la carie
de 40%

Photographies électroniques
Comparaison du travail effectué dans l’émail entre la turbine et le laser Er-Yag.
La turbine laisse une cavité avec des micro-fractures dans l’émail et une surface lisse.
Le laser ne cause pas de microfracture et laisse une surface rugueuse.

LE MILLENNIUM
Le Millennium utilise l’eau et le laser comme agent coupant pour les tissus durs. La chaleur est dissipée très rapidement pour éviter de causer des conséquences irréversibles sur la pulpe dentaire, ce qui le distingue des autres lasers. Selon une étude américaine publiée dans le JADA, le Millennium est un système efficace pour la préparation de cavités de classes I, III et V. De plus, selon cette même étude, les surfaces modifiées au laser offrent une bonne rétention mécanique et ce, sans nécessiter de mordançage.
•Notons qu’un mordançage additionnel augmenterait de 2,6 fois la force du lien adhésif obtenu avec les méthodes conventionnelles. Enfin, lors de la coupe de la dentine, la microscopie électronique démontre l’absence de boue dentinaire. Ce laser serait donc indiqué pour la préparation de toutes cavités et le remplacement de restaurations en composite.

Applications
Dentisterie opératoire:
- ablation de carie. - préparation de cavité. - préservation maximale des structures dentaires saines. - création d’une surface idéale pour l’adhésion des restaurations en composite sans obligation de mordancer

-Endodontie
-Endodontie (premier laser approuvé par la FDA).
- Pulpotomie lors des traitements de canaux radiculaires.
- désinfection du canal radiculaire.
- séchage du canal radiculaire.
- amputation vitale.
- débridage.

EN DENTISTERIE OPERATOIRE
Si on diminue significativement la puissance du laser que l’on utilise pour les tissus durs tout en diminuant le débit d’eau et d’air projetés à la pointe (embout), alors le laser pourra couper les tissus mous efficacement. En dentisterie opératoire, il y a rarement d’inconfort, car la vitesse des pulsations lumineuses surpasse celle des impulsions nerveuses. En chirurgie, l’anesthésie peut être évitée lorsqu’on travaille loin du périoste.

KAVO
Le premier laser pour tissus durs fut mis au point par Kavo en 1992, le KEY-1. Il était utilisé uniquement en Europe. Aujourd’hui, cet appareil en est rendu à sa troisième génération, le Key-Laser 3. Il combine 2 types de lasers, soit le diode et le Er-YAG ce qui lui permet de traiter les tissus durs autant que les mous.

Opus 20
Cet appareil combine les lasers Er-YAG et CO2. Capable de couper les tissus durs autant que les mous, il offre
sensiblement les mêmes avantages que le Millennium.

AVANTAGES
ET
INCONVENIENTS
DU LASER

Avantages
•Le plus souvent sans douleur et sans inconfort pour la dentisterie opératoire, donc offre la possibilité de travailler sans anesthésie dans plus de 80% des cas.
•Approche facilitée pour les patients anxieux ou en bas âge.
•Ne produit pas de sons désagréables, seulement un crépitement ressemblant au son du maïs soufflé.
•Permet un plus grand nombre de procédures par visite.
•Diminue les risques de contamination croisée grâce à l’effet hémostatique et cautérisation.
•Refroidissement à l’eau, ce qui préserve la santé des structures dentaires saines.
•Procédures pré-prothétiques (ex: traitement gencive rouge et oedémateuse au palais avec une guérison d’environ 2 semaines).
•
Permet une grande précision, ce qui favorise une dentisterie conservatrice.
- Ne crée pas de boue dentinaire (meilleur « bonding »).
- Aucune vibration, donc pas de micro-fracture de l’émail ce qui augmente la résistance de la préparation.
- Technologie sécuritaire.
- Effet bactéricide, action germicide: -La membrane cellulaire éclate et les germes se nécrosent.
-L’humidité présente est évaporée grâce à la production élevée de chaleur par le laser.
-La cicatrisation est alors plus rapide et il y a peu ou pas de douleur post-opératoire.

Avantages en chirurgie
•Offre une grande précision
• Excellente hémostase
• Champ chirurgical exempt de sang, offrant ainsi une excellente visibilité
• Réduit l’incidence de contamination
• Aucun trauma mécanique lors des chirurgies osseuses
• Moins d’œdème post-opératoire
• Moins ou aucune douleur post-opératoire
• Moins de tissu cicatriciel
• Élimination de la nécessité des sutures.

Avantages dans la pratique dentaire
•Rentabilité
• Image d’une dentisterie moderne
• Attraction d’une clientèle nouvelle
• Facilite l’approche avec les patients anxieux.
• Distinction de votre pratique par rapport aux pratiques traditionnelles

Inconvénients…
•Son coût:
Les lasers polyvalents permettant d’opérer les tissus durs autant que mous valent en moyenne 80 000$ à 100 000$.
• La fragilité des pièce:
Les lasers de la nouvelle génération n’ont pas encore eu le temps de faire leurs preuves en terme de longévité.
•Impossibilité d’enlever des restaurations métalliques:
Les métaux possèdent cette surface miroir qui rend impossible (et même dangereux) leur enlèvement au laser. De plus, dans le cas de l’amalgame, la chaleur générée vaporiserait le mercure dans l’air.
La perte de sensibilité tactile:
Étrange sensation pour les premiers temps! En effet, le Laser ne permet pas de contact avec les structures dentaires et buccales sans générer de douleurs. Mais avec le temps et l’expérience, l’opérateur s’y habitue et cette perte de sensation tactile n’est plus un obstacle à une bonne pratique dentaire et surtout au plaisir que procure l’opération des lasers.
•L’apprentissage:
Une période moyenne d’adaptation de 1 mois est nécessaire au nouveau propriétaire d’un laser pour développer une certaine aisance avec son appareil. Évidemment, cela varie d’un individu à l’autre.
•La grosseur des appareils:
Assez volumineux, il peut être encombrant dans les petites cliniques. Par contre, monté sur roulettes, il se déplace facilement d’une chaise à l’autre.

conclusion
Malgré son coût et les difficultés d’utilisation ,le laser devrait être une thérapie de choix dans la dentisterie moderne.
Si l’acte dentaire voulait dire douleur et bruit insupportable chez nos patient.
L’Homme a le droit de ne plus avoir mal .

BIBLIOGRAPHIE
*lasers et leurs applications médicale.
* Le Millennium : FMD
*KaVo DIAGNOdent®.
*Diagnodent détecte l’invisible des caries
*Le mond dentaire :
*Centre de Santé Dentaire Dr_ Dessureault _ Blanchiment. (Internet)
*Centre de Santé Dentaire Dr_ Dessureault _ Dentisterie au laser. (Internet)
*KaVo_ Dental Excellence_ Traitement à l’ozone. (Internet)
*KaVo_ Dental Excellence_ Traitement au laser. (Internet)

Les leçons de l'art dentaire

1/06/2011

Le laser en odontologie conservatrice

traitement de la Classe II division 1

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