La chirurgie pré prothétique

Certains cas d’édentement sont un obstacle à une restauration prothétique satisfaisante, ils relèvent de ce fait de la chirurgie pré prothétique dont le but est de modifier les conditions locales pour améliorer la stabilité prothétique.

La chirurgie pré prothétique :

1- Règles générales de la chirurgie :

- Loi 1 : l’intervention chirurgicale doit être justifiée et économe.

- Loi 2 : un examen général correctement conduit doit nous permettre de connaître tous les processus pathologiques risquant de compromettre le résultat escompté (diabète, affection cardio-vasculaire, modification du TS, et du TC, un rhumatisme articulé aigue, une affection rénale, une allergie….).

- Loi 3 : un traitement général sera toujours instauré avant toute intervention.

- Loi 4 : une prémédication anesthésique sera prescrite.

- Loi 5 : toutes les irrégularités non douloureuses seront conservées jalousement, elles constituent un moyen supplémentaire pour améliorer la stabilisation des prothèses complètes surtout en bas.

- Loi 6 : elle doit toujours être complétée par une mise en condition tissulaire.

- Loi 7 : les points de suture ne devront jamais créer un état de tension entre les deux lambeaux muqueux.

2- Les types d’intervention :

De façon générale, il s’agit soit de plastille par soustraction soit de plastille par addition (greffe) de tissus ou éventuellement de matières biologiquement inertes.

* Dans le 1^er cas, il s’agit de :

- la suppression de tissus et brides muqueux.

- la désinsertion d’attaches musculaires.

- la résection de masse fibromuqueuse en excès.

- la résection des crêtes alvéolaires constituants des reliefs défavorables.

- la régulation ou l’élimination d’hyperplasie alvéolaire et d’exostoses.

* Dans le second cas, il faut accentuer certains reliefs insuffisants soit par :

- une greffe osseuse ou cartilagineuse.

- un approfondissement des vestibules ou du plancher buccal.

La description des différentes techniques :

1- La résection des freins et suppression des brides :

Lorsqu’un frein ou une bride interfère sur la zone de réflexion muqueuse, elle constitue un élément négatif à la rétention de la prothèse, il faut donc le réséquer.

Le frein de la langue sera réséqué lorsqu’il interdira la création d’un joint sublingual antérieur suffisant, deux techniques sont utilisées :

- la résection transversale du frein médian de la lèvre.

- la freinectomie par plastille en Z, cette technique permet d’établir non seulement une suppression des freins mais encore un approfondissement du cul de sac vestibulaire.

2- La résection des crêtes flottantes ou d’hyperplasie :

Elle s’effectue avec beaucoup de prudence en évitant de trop supprimer de tissu fibro-muqueux ou muqueuse, et aucune tension interne ne doit être créé au stade de la suture.

3- La régulation des crêtes alvéolaires :

La régulation des crêtes devra se faire avec beaucoup d’économie.

4- L’exérèse d’un tissu :

Après incision, l’exérèse se fait soit à la gouge ou au maillé, on peut également le faire à la fraise ou avec une râpe à os.

5- La réduction en volume des papilles rétro molaires flottantes :

Elle se fera avec beaucoup d’économie et de prudence, son indication est cependant rare.

6- Le modelage d’une tubérosité :

Les indications sont limités, elles seront réduites au seul cas ou l’exubérance d’une d’ente elles sera telle qu’elle risquerait d’interdire un montage correct des dents selon le plan d’occlusion prothétique, de plus lorsqu’elles sont de contre dépouille.

Contre indications :

- état général du patient avec l’avis du médecin.

- un patient ayant subi une radiothérapie, risque d’ostéoradionécrose.

Conclusion :

Depuis l’apparition des résines acryliques plastiques à prise retardée, le traitement chirurgical pré prothétique a vu le nombre de ses indications se limiter de façon très importante.

De plus toutes les interventions sont suivies d’une mise en condition.

Traitement pré prothétique chez l’édenté total La mise en condition

Lorsqu’un patient se présente à notre consultation en vue d’être apparié en prothèse amovible, il est rare voir exceptionnel qu’il soit prés psychiquement et physiologiquement à subir les étapes de la restauration.

Définition :

La mise en condition est constituée par l’ensemble des préparations thérapeutiques destinées à placer le patient dans les conditions psychiques et physiques idéales pour recevoir une prothèse et s’adapter rapidement à elle.

Les différents types de mise en condition :

A- La mise en condition psychique :

La préparation psychique du malade avant toute réalisation prothétique est essentielle car garante la réussite de la prothèse.

La préparation psychique du malade se fait en étant très amical, intéressé par le passé et le devenir des patients à fin d’obtenir sa confiance, sa sympathie et par fois même son amitié.

Cette mise en condition psychique peut quelques fois nécessiter des moyens généraux tels que : la relaxation, la sophrologie, et la prothèse transitoire.

La prothèse transitoire est une prothèse destinée à améliorer les conditions anatomiques et physiologiques des structures buccales du patient à fin d’assurer à ce dernier une restauration esthétique, fonctionnelle et phonétique, elle à pour but de favoriser une insertion facile et une adaptation rapide.

B- La mise en condition tissulaire :

Le tissu de revêtement de la surface d’appuie ainsi que ceux des organes périphériques jouent un rôle important dans la rétention, et la sustentation des prothèses, dans l’établissement d’une dimension verticale correcte et enfin dans la restauration de l’esthétique comprimé sous d’anciennes prothèses mal équilibrées.

Les tissus sont déplacés, ils perdent leur épaisseur physiologique et leur élasticité qui sont des facteurs déterminants pour les qualités mécaniques et biologiques des restaurations prothétiques.

Rappel histologique :

La cavité buccale est recouverte d’une muqueuse constituée :

- d’un épithélium pavimenteux pluristratifié kératinisé.

- d’un chorion d’origine mésoblastique.

Etats pathologiques muqueux :

1- Hyper kératose :

On la voit surtout chez les édentés totaux non appareillés ou prothèse de bonne qualité, il s’agit d’un épaississement de la couche cornée.

2- Hypo kératose :

C’est un épithélium incomplètement évolué conséquence de foyers inflammatoires sous jacents.

3- Para kératose :

C’est la disparition de la couche cornée, c’est un état réversible.

4- Chorion :

C’est une inflammation très importante et des capillaires dilatés, il y à une formation oeudémateuse.

Définition :

La mise en condition tissulaire est une thérapeutique destinée à recréer une muqueuse histologiquement saine, et microbiologiquement équilibrée, ainsi qu’une surface d’appuie osseuse régulière, et apte à s’opposer par une orientation trabéculaire spécifique aux forces d’enfoncement de la prothèse.

La technique de mise en condition tissulaire :

La mise en condition tissulaire avant toute restauration prothétique amovible apparaît comme une nécessité majeure pour obtenir une restauration anatomophysiologique, mécaniquement et biologiquement durable.

Elle doit être réalisée grâce à une prothèse transitoire qui peut être réalisée à la suite d’une empreinte préliminaire ou bien du diplicata de la prothèse actuelle comme support du matériau de mise en condition.

Le matériau :

Il s’agit d’une résine acrylique (méthacrylate de méthyle) à prise retardée polymérisant lentement à une température ambiante, elle est issue d’un mélange liquide et poudre.

- la poudre : un mélange de copolymère d’acrylate d’éthyle et de méthacrylate de méthyle (formule proche de celle des résines).

- le liquide : une solution alcoolique d’un plastifiant : le Dibutyl phtalate.

Exp : conf dent, co-confont, hydrocast.

La préparation du matériau :

Le matériau s’obtient en mélangeant un volume de liquide pour un volume 2/3 de poudre dans un godet prévu à cet effet, le mélange est rendu homogène par une courte spatulation.

Technique :

- verser le mélange sur l’intrados de la prothèse avec beaucoup de précautions en raison de sa fluidité.

- attendre 2 à 3 minutes à fin que cette fluidité tend à disparaître et à être remplacée par une viscosité idéale à des fins thérapeutiques.

- insérer la prothèse qui doit être dirigée, centrée, et maintenue sans aucune pression par le praticien.

- demander au patient de fermer la bouche à fin d’obtenir un repos musculaire pendant 1 à 2 min.

- demander au malade d’ouvrir la bouche progressivement et de déglutir sans effort avec le minimum de pression sur la prothèse, l’occlusion est vérifiée et la phonation est contrôlée.

- ensuite entamer une discussion de 10 à 15 min avec le malade à fin de modeler le matériau, puis retirer la prothèse.

- la sensation de confort provoqué par le matériau plastique assurant la rétention par un joint périphérique agréable et idéal, contribue à une décontraction des organes périphériques et à une augmentation appréciable de l’espace passif utile réservé à la prothèse.

- par voie de conséquence, des extensions immédiates, souvent importantes sont enregistrées.

- plus la prothèse devient stable et confortable au cours des principales fonctions, plus les fibres musculaires cessent d’intervenir dans l’amélioration des qualités mécaniques de la prothèse, et plus l’espace neutre passif utile pouvant être occupé par la prothèse s’agrandit.

- parallèlement, il existe des zones de l’intrados, et de l’extrados ou des bords de la prothèse non recouverts du matériau laissant des zones de résines dures apparentes qui doivent être meulées.

- lorsque la DV est sous évaluée, rajouter une nouvelle couche de matériau sur toute l’étendue de l’intrados.

- on libère le patient que l’on revoit après 2 ou 3 jours, on constate que les tissus ont retrouvé leur épaisseur, leur coloration et une épaisseur physiologique.

- on renouvelle la technique et il apparaît d’autres zones d’extension à d’autres niveaux tel que : la région antérieure de canine à canine, la région rétro molaire sous mylohyoidienne.

- cette opération sera renouvelée deux fois par semaine pendant 45 jours jusqu’à obtention de résultats satisfaisants.

La mise en condition neuro-musculo-articulaire :

Indépendamment du respect des impératifs tissulaires, l’intégration bio fonctionnelle des prothèses adjointes complètes est directement dépendante de l’orientation du plan d’occlusion, et de la détermination des rapports inter arcades, et du schéma occlusal, du choix et le montage des dents.

L’indication de cet aspect particulier des traitements pré prothétiques est la conséquence d’un déséquilibre atteignant le système neuromusculaire ou l’ensemble neuro-musculo-articulaire.

Indications :

Elle est indiquée chez un porteur de prothèse inadaptée avec altération :

- d’ordre esthétique et phonétique intéressant la dimension verticale.

- d’ordre fonctionnel relatif à une mauvaise orientation du plan d’occlusion.

- stabilité de la prothèse à travers elle le calage de la mandibule dans une position de confort articulaire (relation centrée).

Les indications de mise en condition neuro-musculo-articulaire sont peu fréquentes en regard des patients jamais appareillés.

Traitement :

C’est la suppression des causes par l’élaboration d’une prothèse correcte sur le plan occlusal.

Conclusion :

L’importance des traitements pré prothétique chez l’édenté total n’est plus à démontrer, convenablement menés, ils conduiront à un traitement sans difficulté ou chaque obstacle est largement appréhendé et surmonté, à ce stade ne peut plus venir s’opposer à l’intégration définitive de la future prothèse adjointe complète.

La résorption osseuse

Le maxillaire et la mandibule subissent au cours de la vie des modifications morphologiques, mais chez eux la perte des organes dentaires qu’ils supportent entraîne des variations particulières dans lesquelles entrent en jeu plusieurs processus souvent très mal définis, tels que l’involution et l’atrophie que recouvre le vocable le plus large de la résorption alvéolaire.

L’involution :

Il s’agit d’une régression, elle se traduit au niveau de l’os par une diminution de la masse osseuse liée très souvent au vieillissement et à la sénescence.

En effet tout au long de l’existence, le tissu osseux subit des remaniement qui se manifestent sous deux formes antagonistes : l’ostéogenèse et l’ostéolyse, pendant la plus grande partie de la vie, les deux processus s’équilibrent mais à un certain moment l’ostéolyse l’emporte sur la reconstitution car les éléments minéraux semblent être repris par l’économie générale à la faveur d’une activité ostéoclastique.

Au maxillaire et à la mandibule, ce processus est aggravé par une hygiène défectueuse, et des prothèses mal adaptées.

L’atrophie :

C’est un défaut de nutrition des organes et des tissus caractérisé par une diminution notable de leur volume et de leur poids, les troubles de la nutrition mettent en relief l’importance du réseau vasculaire.

Toute la physiologie de l’os dépend des approvisionnements métaboliques apportés in situ par voie sanguine, par voie de conséquence, toute altération de la circulation sanguine affecte profondément le métabolisme de l’os.

La résorption alvéolaire :

Elle se caractérise par la perte de hauteur des procès alvéolaires consécutive à la disparition des organes dentaires, cette disparition s’accompagne d’une perte d’os marginal et d’une réparation osseuse centrale (l’alvéole se comble d’os spongieux surmonté d’une couche d’os cortical) qui contribue à former la crête résiduelle.

Au cours de l’édentation, l’os ne reste pas stable et poursuit sa régression dont l’importance varie selon les sujets.

Les crêtes résiduelles sont caractérisées par un aspect anatomique spécifique :

- une diminution de la hauteur par fente de l’os alvéolaire.

- une variation de la largeur vestibulo-linguale par modification du volume et de la forme de l’os marginal.

Les changements morphologiques ne sont pas symétriques et systématiques, ils dépendent des causes et des conditions de disparition des dents ainsi que de leur échelonnement dans le temps.

Du fait de ces changements profonds, les dimensions des arcs mandibulaires et maxillaires se trouvent modifiés, la résorption est dirigée selon les génératrices du cone d’implantation des dents et son orientation est opposée au maxillaire et à la mandibule.

La résorption est centripète au maxillaire, de ce fait l’arc maxillaire va se trouver réduit dans toutes les dimensions, la concavité de la voûte palatine va s’affaisser et s’amoindrir.

A la mandibule la résorption est centrifuge, et l’arc mandibulaire au contraire du maxillaire va s’élargir surtout au niveau molaire, ceci est du à l’inclinaison linguale des molaires et de leur procès alvéolaires.

La rétention des prothèses adjointes totales

La rétention des prothèses totales adjointes dépend d’un certain nombre de facteurs :

- physiques : la cohésion, adhésion, pression,…).

- anatomiques et physiologiques : les indices (+) et les indices (-).

L’analyse de ces facteurs met en valeur un élément naturel fondamental : la salive, dont le rôle dans la rétention des prothèses totales adjointes est incontestable.

La salive :

La salive constitue l’environnement immédiat de la muqueuse qu’elle humidifie en permanence et de la prothèse qu’elle mouille, en fin elle constitue un film hydraulique entre la prothèse et la surface d’appuie muqueuse.

La salive est sécrétée par des glandes au débit de 0.5 l par jour, ces sécrétions sont produits par deux types de glandes :

- les glandes extrinsèques : la parotide, la sous maxillaire et la sub linguale.

- les glandes intrinsèques : très nombreuses situées un peut partout dans la cavité buccale.

Les glandes extrinsèques : parotide et sous maxillaire sécrète une salive séreuse, alors que la sub linguale est mixte séreuse et muqueuse.

Les propriétés physiques de la salive :

Le poids spécifique :

Elle à peu d’incidence sur la rétention.

Le PH salivaire :

Il a été démontré que chez un édenté appareillé il y à une acidose prothétique traduisant un hypofonctionnement salivaire, et modifie les différentes propriétés physiques (la tension superficielle, la mouillabilité, la viscosité).

La mouillabilité :

Selon que le solide maintient ou repousse du liquide, on dit alors que le liquide mouille ou ne mouille pas le solide, donc la mouillabilité est la tendance du solide à se couvrir de liquide avec pour effet l’adhésion du liquide sur le solide.

En prothèse totale ce phénomène affecte les rapports de la salive avec d’une part la surface muqueuse, et d’autre part la prothèse, en effet si pour une raison ou pour une autre la salive n’humidifie pas ou ne mouille pas la prothèse (hyposyalie, cas de diabète), la prothèse calle sur la muqueuse entraînant un effet gênant pour le malade et compromet même la sustentation de la prothèse.

Il faut savoir également que certains matériaux permettent une meilleure mouillabilité par leur énergie élevée comme les bases métalliques, la salive est mieux étalée sur des bases métalliques alors qu’elle fait goutte sur la résine, pour lutter contre ce phénomène on à recours à un sablage avec du quartz pendant 30à 60 secondes pour augmenter la mouillabilité des résines.

Il faut éviter de chauffer les bases, et il faut mettre trop d’eau.

La capillarité :

Les phénomènes de mouillabilité et de tension superficielle ont pour effet direct des phénomènes de capillarités dont le résultat est un joint liquide.

Si la salive mouille parfaitement la base prothétique, l’herméticité est immédiate et spontanée.

La viscosité :

La viscosité d’un fluide caractérise sa résistance à l’écoulement.

- plus la viscosité est grande, plus la vitesse de déplacement est faible.

- la viscosité de la salive varie avec l’âge de l’individu, donc elle diminue avec l’âge et dépend de sa concentration en mucine (plus une salive est riche en mucine et plus ses qualités adhésives sont importantes).

- avec une salive à haute viscosité la prothèse résisterait mieux au déplacement mais cette salive impose en même temps un film salivaire épais, il faut donc une salive à viscosité moyenne pour un film salivaire faible.

L’adhésion :

C’est l’attraction moléculaire entre deux corps différents, en ce qui concerne les prothèses totales adjointes c’est l’adhésion de la salive à la surface muqueuse d’appuie et à la surface de l’intrados de la prothèse qui joue le rôle de facteur rétentif.

Cette adhésion est d’autant plus grande que le contact entre la surface d’appuie muqueuse et l’intrados, il est intime et plus étendu.

L’adhésion devient optimale lorsque le film salivaire est très mince d’où la nécessité de faire des empreintes secondaires en prenant les précautions suivantes :

- faire rincer le patient pour éliminer les dépôts salivaires.

- faire sécher la surface d’appuie.

- pratiquer des perforations sur le porte empreinte individuel au niveau des zones trop compressibles (zone de schroeder).

La cohésion :

C’est l’attraction des molécules de la salive entre-elles.

A l’intérieur de tout liquide y compris les fluides corporels (sang, sérum) une molécule est soumise aux forces d’attraction de toutes les molécules voisines, c’est la cohésion, et c’est celle qui permet de maintenir en masse un fluide.

Cette attraction est égale dans toutes les directions.

La force d’attraction sera plus grande lorsque la salive est riche en mucine.

L’adhésion et la cohésion ont une action simultanée et indissociable en prothèse totale adjointe, cette interdépendance est mise en évidence par la formule de Staniz : F = 2C . A/a.

- C : tension superficielle de la salive.

- A : l’étendue des surfaces d’appuies.

- a : l’épaisseur du flux salivaire.

- F : la force nécessaire pour vaincre adhésion et cohésion afin de séparer la prothèse de la surface d’appuie.

Cette formule nous permet de mieux comprendre l’incidence des facteurs suivants :

- plus la surface d’appuie recouverte est importante A / , plus la rétention augmente.

- plus le flux salivaire est réduit a \ , plus il y à intimité de contact entre les tissus et la prothèse, et plus la rétention augmente.

Donc il faudra toujours rechercher un film salivaire réduit, ceci s’obtient en prescrivant aux patients des médicaments agissant sur les glandes salivaires ou également de demander aux patients de se rincer abondamment et pendant longtemps.

La pression atmosphérique :

Il faut savoir que le vide absolue ne peut exister entre la prothèse et la surface d’appuie, cependant la pression atmosphérique intervient dans la rétention des prothèses uniquement lorsque leur contour périphérique se transforme en un joint effectif hermétique, et lorsqu’un léger déplacement créer un vide relatif entre l’intrados de la prothèse et les tissus de soutient.

Pour transformer le contour périphérique en un joint hermétique, il faut que le contour :

- repose sur des tissus mous compressibles.

- être suffisamment épais.

- être arrondie et lisse pour mieux s’adapter sur les tissus mous.

- le joint périphérique doit être réalisé correctement.

Conclusion :

La rétention d’une prothèse totale adjointe dépend de :

- la qualité des rapports intrados – surface d’appuie (il faut une empreinte de bonne qualité).

- une surface d’appuie maximale.

- un contour intime avec cette surface et la base prothétique.

Pour que la rétention soit maximale, il faut que les prothèses occupent l’espace neutre entre : la langue, la surface d’appuie, les lèvres et les freins, et pour cela :

- respecter la tonicité, et le niveau d’insertion, et l’orientation des fibres musculaires et ligamentaires.

- faire un montage correct sur les crêtes.

- respecter l’occlusion

Les arcs faciaux et les articulateurs

L’arc facial est un instrument utilisé en prothèse totale pour permettre de transférer l’axe charnière clinique sur articulateur ou également de faire coïncider l’axe charnière clinique avec l’axe charnière de l’articulateur.

L’axe charnière transférable est indispensable à une mise en articulateur correct, c’est la ligne imaginaire unissant le centre de rotation de chaque condyle dans sa position la plus médiane, la plus haute et la plus reculée dans la cavité glénoïde, il représente l’axe transverse de rotation de la mandibule.

Il existe plusieurs types d’arcs faciaux, on peut citer : l’arc facial hanau, le dentatus, le whip-mix, et l’arc facial de SAM.

La technique de transfère Hanau :

Elle comporte :

- la localisation de l’axe charnière clinique.

- la mise au point des réglettes.

- la solidarisation de la fourchette.

- la mise en place de l’arc facial.

- le transfère de l’arc facial au laboratoire.

1- La localisation de l’axe charnière clinique :

Deux méthodes sont utilisées :

a- Méthode arbitraire :

La localisation de l’axe charnière clinique se fait à partir de repères anatomiques situés dans la région prétragienne.

De nombreux points ont étaient proposés, cependant un seul point semble présenter les coordonnées moyennes les plus fréquentes, il est situé à 13mm en avant du tragus sur une ligne allant du tragus à l’angle externe de l’œil et à 5mm en dessous.

b- Méthode cinétique :

Elle permet de déterminer avec exactitude l’axe charnière clinique, cependant le matériel utilisé est un peu plus complexe, car à l’axe de transfère vient s’adjoindre un certain nombre de pièces supplémentaires permettant la localisation.

2- La mise au point des réglettes :

L’arc est mit en place d’une façon arbitraire, les réglettes condyliennes sont placées au contact avec les repères condyliens (13mm – 15mm).

La lecture des graduations au niveau des réglettes peut donner par exemple 6mm à droite et 4mm à gauche, il suffit de réaliser la moyenne arithmétique des deux chiffres et de bloquer les deux réglettes à 5mm de part et d’autre pour que la symétrie soit assurée.

3- La solidarisation de la fourchette :

Nous supposons que la maquette supérieure préfigure le plan d’orientation prothétique.

La maquette supérieure est correctement solidarisée à la fourchette de telle sorte que la partie horizontale du manche de celle-ci se trouve à angle droit avec la ligne médiane gravée sur le bourrelet.

4- La mise en place de l’arc facial :

La maquette inférieure est insérée la première, la maquette supérieure fixée sur la fourchette de l’arc facial est introduite ensuite.

Le patient est prié de fermer et de soutenir ainsi la maquette supérieure contre la surface d’appuie, à ce stade la relation inter maxillaire importe peu.

Muni de ses réglettes déjà ajustées, le cadre de l’arc facial est remis en place, les extrémités des réglettes sont appliquées contre les repères condyliens, le manche de la fourchette est glissé dans son dispositif de blocage, la partie antérieure du cadre doit être horizontale et parallèle à la ligne bi pupillaire.

L’index orbitaire est introduit dans son dispositif de blocage, il est placé en contact avec le point sous orbitaire et verrouillé dans cette position, il faut veiller à ce que tous les éléments de l’arc facial soient verrouillés, à ce stade le transfère peut se faire.

L’arc facial whip-mix :

L’arc facial est caractérisé par les éléments particuliers suivants :

- un repère nasique constitué par une butée semi cylindrique en acryl placée à l’extrémité de l’axe

- deux olives auriculaires assurant une localisation moyenne de l’axe de rotation.

- la technique est à peu prés la même que précédemment.

L’arc facial du SAM :

L’arc facial auriculaire simplifié mis au point par Slaviceke s’apparente au whip-mix, avec un système de verrouillage agréable d’utilisation simple et pratique.

Les articulateurs :

Définition :

L’articulateur est un instrument sur lequel peuvent être montés des modèles en plâtre, et qui sert à élaborer des prothèses, il est capable de reproduire des relations inter arcades et inter dentaires en rapport avec des positions et des mouvements de la mandibule, de plus l’articulateur est un instrument de laboratoire précis qui doit reproduire avec fidélité les mouvements d’ouverture et de fermeture de la bouche.

Les différents types d’articulateurs :

1- Les occluseurs :

Généralement utilisés pour les édentements partiels sans perte de calage postérieure, il ne permettent qu’un seul mouvement d’ouverture et de fermeture, tel que : le Gariot.

2- Les articulateurs semi adaptables :

Ce sont des dispositifs qui permettent d’enregistrer tous les mouvements stomato-gnathiques à savoir l’ouverture et la fermeture, la latéralité, la propulsion.

Exemple : le Hanau H2PR.

3- Les articulateurs adaptables

Très performants, ils sont dit physiologiques, ils autorisent les transfères des enregistrements dynamiques des trajectoires condyliens qui permettent l’orientation des modèles en relation correct avec l’axe charnière.

Exemple : le Gnatholator, le Granger, le Denar de Guichit.

Le transfère de l’arc facial :

L’articulateur est préparé, il est réglé arbitrairement de la façon suivante :

- la trajectoire condylienne dans les mouvements de propulsion est fixée à 30° pour l’articulateur Hanau.

- un verrou spécial est mis en œuvre afin de limiter les mouvements de l’instrument aux seuls mouvements de : rotation, l’ouverture, et la fermeture.

- la trajectoire condylienne dans les mouvements de latéralité est bloquée à 15°.

- la trajectoire incisive est verrouillée à 0°.

- les galettes de montage sont adaptées aux branches inférieure et supérieure.

- les tiges condyliens de l’arc facial sont ajustées symétriquement et d’une façon équidistante du cadre.

- le support antérieur de l’arc facial est réglé de telle sorte que l’extrémité de l’index orbitaire effleure au niveau du plan de Francfort matérialisé par l’arc de cercle figurant le lieu géométrique des points sous orbitaires.

- le support central de la fourchette est disposé en évitant tout déplacement du modèle supérieur au cours de sa fixation à la branche supérieure.

- beaucoup de précision est accordée à l’adaptation et à la solidarisation du modèle à sa base d’occlusion.

- la branche supérieure de l’articulateur est soulevée.

- une noix de plâtre est placée sur le modèle.

- la branche supérieure est abaissée jusqu’à obtenir un contact intime entre le guide incisif et le plan de guidage incisif antérieur.

- dés la cristallisation du plâtre l’arc facial est retirée.

L’utilisation clinique :

1^ère étape de laboratoire :

- préparation des empreintes définitives.

- réalisation de deux plaques bases stables avec bourrelets de cire pour enregistrer l’occlusion.

- une 3^ème plaque base est ajustée sur l’arc facial et y est fixée solidement.

- la tige de la fourchette doit être orientée parallèlement au plan sagittal médian.

1^ère étape clinique :

- l’enregistrement de la relation centrée.

- mise en place de l’arc facial.

2^ème étape de laboratoire :

Le réglage de l’articulateur :

- la pente condylienne à 30°.

- l’angle de Bennett à 15°.

- la tige incisive à 0°.

- fixer la plaque du montage au bras supérieur ainsi que le repère sous orbitaire.

La fixation du modèle supérieur :

- monter l’arc facial sur l’articulateur de telle sorte que :

- l’extrémité de l’arc facial soit sur l’axe de l’articulateur et bloquer.

- fermer la branche supérieure et à l’aide de cette visse d’appuie antérieure amener le point sous orbitaire au contact du repère sous orbitaire.

- rouvrir l’articulateur, ensuite insérer la plaque base de la fourchette, ainsi que le modèle et le fixer avec du plâtre.

- lorsque le plâtre durcit on retire l’arc facial.

Le montage du modèle inférieur :

- faire la mise en articulateur avec les cires d’occlusion initialement préparée.

Conclusion :

L’utilisation des arcs faciaux et des articulateurs nous permet de réaliser des montages dentaires selon les normes physiologiques car les réglages tant de latéralité, de protrusion, de rétrusion, et en relation centrée seront réalisés au laboratoire ceci avec précision.

L’angle de Bennett :

C’est l’angle formé par le plan sagittal et le tracé du condyle non travaillant dans les mouvements de latéralité de la mandibule dans un plan horizontal.

La pente condylienne :

C’est le trajet parcouru par le condyle mandibulaire le long de la cavité glénoïde lors d’un mouvement de propulsion.

Les empreintes préliminaires en prothèse totale amovible

L’empreinte préliminaire est une empreinte d’étude réalisée avec un porte empreinte de série.

C’est le moulage des arcades supérieure et inférieure permettant de réaliser les différentes étapes de la prothèse dentaire, c’est la première étape, elle à un intérêt important vue qu’elle englobe tous les éléments biologiques nécessaires à la réalisation de la prothèse.

Objectif :

Les objectifs des empreintes préliminaires sont :

- autoriser la construction du porte empreinte individuel.

- participer au diagnostic et au plan de traitement.

- analyser les limites idéales de la future prothèse.

Principes généraux :

Loi : l’empreinte préliminaire et l’empreinte secondaire sont indissociables aussi bien dans le choix du matériau que dans celui de la technique d’empreinte, elles sont complémentaires.

Choix du porte empreinte de série :

- le porte empreinte de série doit être déformable à fin de pouvoir s’adapter aux reliefs de la surface d’appuie.

- il existe des portes empreintes de série, perforés et non perforés, du plus petit au plus grand c’est-à-dire de 0 à 4.

- le porte empreinte de série est choisit légèrement plus grand que l’arcade concernée.

- il doit aller postérieurement au de la des tubérosités et des fossettes palatines.

- latéralement il doit être distant de la crête dentaire de quelques millimètres.

- antérieurement il doit englober la crête sans empiéter la lèvre.

- son système de prétention (manche) ne doit en aucun cas interférer avec les organes para prothétiques (lèvres et joues).

Choix du matériau :

Il est lié au choix du matériau et à la technique de la future empreinte secondaire.

Une empreinte préliminaire mucostatique au plâtre est indiquée :

-lorsque l’empreinte secondaire sera anatomo-fonctionnelle en raison du blocage hydraulique auquel sera soumis le matériau fluide emprisonné par un joint périphérique sans défaut.

- lorsque les tissus de revêtement de la surface d’appuie sont flottants et desinsérés de l’os sous jacent.

- un patient ayant porté une prothèse de longue date et de conception erronée.

Une empreinte muco-dynamique aux alginates est indiquée :

- lorsque la nervosité, l’hypersalivation ou un état pathologique (maladie de parkinson) interdit l’utilisation du plâtre.

- une crête haute et une fibromuqueuse adhérente à l’os sous jacent.

- lorsque le patient refuse délibérément le plâtre qu’il juge rétrograde.

La description des techniques :

Empreinte mucostatique au plâtre au maxillaire :

Après essai et choix du porte empreinte de série, la préparation du plâtre doit être faite dans un bol de caoutchouc, une petite quantité d’eau est versée, le plâtre est projeté lentement à sa surface jusqu’à saturation, le malaxage doit être de courte durée à fin de ne pas accélérer la prise. le matériau de consistance fluide est réparti proprement dans le porte empreinte sans aucun excès, le porte empreinte n’est pas perforé.

L’opérateur doit garnir toute la ligne de réflexion de la muqueuse de la région paratubérositaire droite à la région paratubérositaire gauche.

Le porte empreinte est introduit en bouche et correctement centré, le contour le plus harmonieux des lèvres doit être recherché.

Le retrait de l’empreinte ne doit se faire que lorsque la cristallisation du plâtre est terminée (réaction exothermique).

Empreinte muco-dynamique aux alginates :

Le porte empreinte doit être perforé, le mélange ne doit pas couler.

Le garnissage de la ligne de réflexion doit être obligatoire, il se fait avec une seringue à embout assez large.

L’installation du malade :

- installer le malade confortablement avec la tête légèrement inclinée en arrière à fin de repérer la région postérieure.

- le praticien est en face du malade légèrement à sa droite.

- après ajustage du porte empreinte, on prépare le matériau, 2 à 3 mesures pour autant d’eau sont mélangés et malaxés énergiquement jusqu’à obtention d’une masse fermé.

- on garnit la ligne de réflexion muqueuse.

- on garnit le porte empreinte et on l’introduit obliquement (de biais) dans la cavité buccale.

- on le centre et on l’applique d’abord postérieurement à fin d’être sûr que les tubérosités ont été englobées et ensuite antérieurement, à ce moment le praticien se met derrière le patient tout en maintenant les bords latéraux du porte empreinte d’une main, et de l’autre il faut faire les mouvements musculaires à savoir tirer la joue à 45° vers le bas.

- soulever la lèvre supérieure et vérifier que la pâte a atteint la ligne de réflexion muqueuse.

- attendre la polymérisation.

- retirer l’empreinte.

- vérifier l’empreinte (enregistrement des indices + et -).

Le traitement de l’empreinte préliminaire au laboratoire :

- elle sera traitée au laboratoire comme toutes les empreintes à l’alginate, c’est-à-dire qu’elle sera coulée au plâtre dur.

La coulée :

- un bol + l’eau, ajouter le plâtre jusqu’à saturation.

- malaxer.

- placer au vibreur.

- couler l’empreinte.

L’empreinte préliminaire au maxillaire inférieur :

Choix du porte empreinte :

Le porte empreinte sera choisit en fonction de la forme de l’arcade, en englobant les éléments suivant : le trigone, les crêtes, et ne pas gêner la langue dans ces mouvements.

La technique d’empreinte : c’est la même que précédemment.

Les empreintes secondaires en prothèse totale

L’empreinte secondaire est une empreinte anatomo-fonctionnelle, elle est dite empreinte définitive à partir de laquelle la prothèse complète sera réalisée, elle préfigure la base prothétique de la future prothèse, elle est obtenue avec un porte empreinte individuel issu de l’empreinte secondaire.

Le porte empreinte individuel :

Caractéristiques générales :

- ils doivent être construits sur des modèles d’étude en plâtre issus de l’empreinte primaire.

- la base doit être rigide, indéformable sous l’effet de la chaleur et des pressions.

- les bords doivent être épais (2mm), arrondis pour constituer un support suffisant au joint périphérique et au matériau à empreinte.

- sur sa région antérieure, il doit comporter un manche pour la préhension, il ne doit pas gêner les organes périphériques (lèvre, langue) dans leur mouvement et dans leur position de repos.

- insertion et désinsertion facile.

Réalisation du porte empreinte individuel :

Sur le modèle en plâtre issu de l’empreinte primaire, on doit réaliser un tracé représentant le fond du vestibule, un 2^ème tracé parallèle au premier et distant de 2mm est réalisé et constitue les limites du porte empreinte individuel.

Un 3^ème tracé au niveau de la région post-supérieur qui dépasse de 2mm les fossettes palatines et doit englober les sillons ptérygo-maxillaires.

Toutes les parties depressibles (torus palatin, suture inter maxillaire, exostose) serait déchargés à l’aide d’une feuille de cire ou d’étain.

- vernir le modèle avant la réalisation du porte empreinte individuel.

La technique de réalisation du PEI :

Il existe deux matériaux pour sa réalisation :

- la plaque de Stens (abandonnée en raison de la déformation au contact de la chaleur).

- la résine acrylique auto polymérisante (sa prise est rapide).

Réalisation du PEI en résine :

-la résine est préparée en respectant les normes du fabricant dans un récipient propre à l’abri de l’humidité.

- avec une spatule sèche, lorsque le mélange n’est pas coulant on l’applique sur le malade en le modelant, son épaisseur doit être de 2 à 3 minutes.

- les bords doivent être arrondis et lisses et ne doivent pas dépasser le 2^ème tracé.

- au niveau des freins, le PEI doit être échancré largement en V.

- pour le PEI inférieur celui-ci doit inclure les lignes obliques internes, les éminences piriformes (papilles rétro molaires), les niches rétro molaires, la région sub linguale jusqu’à la frange sub linguale et toutes les insertions freinales, ligamentaires seront libérées échancré.

- un petit bourrelet en résine est modelé au niveau de la région antérieure sur la base dorsale du PEI qui représente le manche.

- une fois la résine polymérisée, on retire le PEI du modèle et on le finit en respectant les caractéristiques d’un PEI.

Essayage du porte empreinte individuel inférieur :

Le but de cet essayage est la correction des bords assurant la stabilisation.

1- La région antérieure :

On tire la lèvre inférieure horizontalement et on s’assure que le bord du PEI se trouve à 2mm de la ligne de réflexion muqueuse.

Les freins médians et latéraux sont libérés.

2- La région vestibulaire latérale :

L’ouverture moyenne puis grande de la bouche.

Les deux index posés sur le PEI, s’il existe un déplacement vertical d’un côté ou des deux côtés, la correction du bord latéral s’impose.

3- La région sub linguale :

- lors d’un déplacement modéré de la langue vers le haut, le PEI ne doit pas se déplacer, dans le cas contraire il faut retoucher le bord lingual qui sera échancré en V.

- ensuite un déplacement de la langue vers la commissure droite, si le PEI se déplace il faut corriger le côté opposé et vis versa.

4- La région postérieure :

- l’examen de l’extrémité distale du PEI par une ouverture maximale de la bouche, le tubercule rétro molaire doit être recouvert dans sa totalité, et le PEI ne doit pas toucher les ligaments ptérygo-maxillaires.

Si le PEI bouge lors de ce mouvement, il faut diminuer la partie distale pour libérer le ligament.

La réalisation du joint périphérique : maxillaire supérieur

But : c’est l’amélioration de la stabilité et de la rétention obtenue de manière progressive et méthodique, ce joint est réalisé avec de la pâte de Kerr qui est une pâte thermoplastique.

La réalisation :

La région latérale moyenne :

Le bord du PEI est recouvert d’une épaisseur de 2mm de pâte préalablement préchauffée au dessus d’une flamme.

L’insertion s’effectue obliquement, un centrage correct est indispensable, le patient est prié d’ouvrir la bouche de plus en plus grand alors que le PEI est maintenu fermement contre la surface d’appuie.

Quelques mouvements légers des joues peuvent être effectué pour marquer les freins latéraux, cette réalisation est faite d’abord à droite puis à gauche.

La région latérale postérieure :

Elle sera conduite successivement à droite puis à gauche, une épaisseur suffisante de pâte est déposée sur le bord ainsi que sur le versant externe du bord du PEI, elle est destinée à combler l’espace existant entre la face interne de la joue et le rebord alvéolaire pour combler la poche paratubérositaire d’eisenring.

Après insertion et centrage le PEI est maintenu fermement, le patient est prié d’ouvrir grand et de la balancer à droite puis à gauche.

La région vestibulaire antérieure :

Le bord antérieur du PEI est recouvert d’une épaisseur de pâte de Kerr de 1 à 2mm.

L’insertion et le centrage du PEI sont conduits de la même manière que précédemment.

Le patient est prié de tirer sa lèvre vers le bas, de la projection en avant puis rétracter les commissures.

Le PEI étant toujours maintenu fermement contre la surface d’appuie, une fois la prise faite, on retire le PEI et on vérifie le joint, il doit être uniforme sur toute la région vestibulaire, pas de pâte de Kerr à l’intérieur au niveau de cette région.

La région palatine postérieure :

Le joint assurera l’herméticité et le blocage hydraulique nécessaire au moulage de la partie statique de la surface d’appuie, dans cette région la pâte de Kerr est déposée uniquement sur l’intrados du PEI de telle sorte que l’épaisseur soit maximale de part et d’autre de la ligne médiane, et minimale au centre et aux extrémités, il ne doit y avoir de pâte dans la région tubérositaire.

Après insertion, le PEI est appliqué fortement contre la surface d’appuie, le patient est prié d’ouvrir grand a fin de libérer les ligaments ptérygo-maxillaires, et de prononcer les phonèmes A et K pour marquer la ligne de réflexion du voile.

La valeur d’une telle correction est appréciée en exerçant une pression d’arrière en avant sur le manche et qui se traduira par un son de blocage.

A ce moment la le joint périphérique est terminé.

La stabilité et la rétention seront éprouvées de façon générale par les tests suivants :

- une pression digitale exercée sur le côté droit puis gauche au niveau de la région latérale pour vérifier si l’épaisseur du PEI du côté opposé de la pression est suffisante.

- une ouverture maximale mettant en évidence les sur extensions dans les régions paratubérositaires et ptérygo-maxillaires.

- l’émission de A et K détermine la ligne de réflexion du voile qui doit être recouverte par le PEI.

- l’émission de U ou bien du OU révèle toutes les interférences au niveau antérieur.

Empreinte secondaire au maxillaire supérieur :

C’est une empreinte anatomo-fonctionnelle, elle permet de donner tous les indices positifs et négatifs à travers lesquels la prothèse définitive sera édifiée.

Précautions avant la prise d’empreinte :

- éliminer tous surplus de la pâte de Kerr au niveau de l’intrados du PEI, sauf au niveau de la région du voile.

- nettoyer l’intrados du PEI.

- faire rincer la bouche du patient.

- réaliser des pertuis sur le PEI dans les régions compressibles afin d’éviter le surplus de pâte à empreinte et par conséquent diminuer la pression dans ces régions.

Le matériau a empreinte secondaire :

On à deux types de matériau :

- la pâte élastomère de synthèse : tewesil.

- la pâte à Zno-eugénol, c’est le plus utilisé dans les empreintes secondaires.

Pour les édentés totaux, elle est composée d’une pâte base (poudre blanche) et d’un catalyseur.

L’empreinte proprement dite :

Prélever une bande de base, la mélanger avec une base de catalyseur de longueur identique.

Sur un papier propre grâce à une spatule métallique on malaxe l’ensemble par des mouvements de va et vient pendant 1 minute, une fois que le mélange est devenu homogène, on remplit l’intrados du PEI avec ce mélange d’une épaisseur fine, ainsi les bords seront garnis (la pâte de Kerr sera recouverte en totalité).

On entame la prise d’empreinte, c’est-à-dire l’insertion, centrage et maintient du PE en bouche avec une pression modérée sur les crêtes grâce à l’index et le majeur pendant une minute, afin de permettre à la pâte à empreinte de se répartir uniformément sur toute l’arcade et à ce moment la on commencera les mouvements dynamiques déjà réalisés lors du joint périphérique.

Quelques minutes après, vérifier la prise de la pâte au toucher et une fois la prise terminée, on retire le PEI et on vérifie notre empreinte, il faut que tous les éléments anatomiques soient reproduits sur cette empreinte.

La pâte doit être uniformément étalée au niveau de l’intrados et sur les bords, si jamais un manque est apparent : soit au niveau de l’intrados ou sur les bords, la reprise de l’empreinte est impérative.

Traitement de l’empreinte au laboratoire :

Le traitement de l’empreinte secondaire est différent de celui de l’empreinte primaire, car ce traitement nécessite le coffrage de celle-ci appelé : Boxing, qui va nous permettre de garder intact nos limites vestibulaires déjà réalisés avec la pâte de Kerr, c’est-à-dire il va préserver le joint périphérique donc l’étanchéité et la rétention de la future prothèse.

Comment réaliser le Boxing :

- prendre un boudin de cire d’une épaisseur de 4mm, le coller sur le périmètre du PEI à 2 mm du bord vestibulaire.

- prendre une feuille de cire et la coller elle aussi sur le boudin de cire, ce qui permettra un coffrage de l’empreinte secondaire, éviter tout vide entre la feuille de cire et le boudin périphérique.

Ce ci sera vérifié en versant un peu d’eau dans l’intrados de l’empreinte et toute fuite d’eau nous amène à la combler par la cire, une fois le test est jugé satisfaisant, à ce moment la on prépare du plâtre dur de consistance crémeuse qui sera verser dans le coffrage ensuite on place le tout sur le vibreur ensuite on attend la cristallisation du plâtre.

Le joint périphérique au maxillaire inférieur :

La première étape est la réalisation d’un joint périphérique au niveau de la région sublinguale qui représente la région du voile au maxillaire supérieur, c’est-à-dire qu’à son niveau il faut qu’il y est un blocage lors du retrait.

La réalisation :

- ramollir la pâte de Kerr.

- la déposer sur le PEI sur le bord et non au niveau de l’intrados de prémolaire à prémolaire.

- mettre le PEI en bouche, le maintenir fermement.

- demander au patient de déplacer la langue de la commissure droite vers la gauche et de porter la pointe de la langue vers le palais.

- une fois la prise de la pâte de Kerr, on le retire en s’assurant qu’il y à une certaine résistance se traduisant par un bruit de succion.

La région antérieure vestibulaire :

- mettre de la pâte sur le bord antérieur du PEI de canine à canine.

- insérer puis centrer et maintenir.

- tracer la lèvre.

- laisser durcir puis retirer.

La région latérale moyenne :

- la région latérale post vestibulaire.

- la région mylohyoidienne (même chose).

- une fois le joint périphérique terminé, il faut que le contour de la pâte de Kerr au niveau vestibulaire soit uniforme et l’aspect régulier, pas de pâte sur l’intrados.

Vérification du joint périphérique :

On remet le PEI garnis de pâte en bouche et on vérifie la stabilité, la rétention à l’état statique et dynamique.

Prise d’empreinte et coulée : même chose que le maxillaire supérieur.

A propos d’un Améloblastome

Présentation
Patiente de 55 ans
Pas d’imprégnation tabagique
Douleur sur le site de la 1ère prémolaire
mandibulaire gauche (34), avulsée par
son chirurgien dentiste.

Examen clinique

Tuméfaction gingivale en regard du site de 34
Pas d’adénopathie

Examens radiographiques
Orthopantomogramme
Examen Tomodensitométrique
Résultats :
Lyse osseuse importante intéressant les tables
osseuses vestibulaire et linguale.

Prise en charge

Décision d’intervention
sous A.G.
Exérèse du foyer lytique
et avulsion des dents
adjacentes à la lésion.

Vue peropératoire

Après exérèse et avulsion

Postopératoire immédiat

Diagnostic
après examen anatomopathologique

Améloblastome

A cicatrisation

A cicatrisation

Prise en charge d’un cas de lymphome après chimiothérapie

Antécédents

Patiente de 47 ans
ƒ Hystérectomie totale pour fibrome
ƒ Consommation tabagique: 30 cigarettes par jour

A l’examen clinique exobuccal et  endobuccal

a Tuméfaction submandibulaire

Tuméfaction gingivale concernant
35.36.37

orthopantomogramme

Racines résiduelles

Diagnostic après biopsie

Lymphome B diffus à grandes cellules
centroblastiques polymorphes

Bilan d’extension:

TDM, confirmant une volumineuse
adénopathie submandibulaire
gauche

Bilan biologique

Normal
LDH = 862 UI/l  (200-480)

Biopsie complémentaire par ponction osseuse———–envahissement médullaire—————–Stade IV médullaire

PROTOCOLE THERAPEUTIQUE
• En 1ère intention
• Polychimiothérapie d’induction
• Avec une bonne réponse complète incertaine > 90%
• •En 2ème intention En 2ème intention
• •Intensification thérapeutique Intensification thérapeutique
• •autogreffe de cellules souches périphériques autogreffe de cellules souches périphériques
•En 3ème intention
•Geste chirurgical local

avant

Régression complète de la
tuméfaction gingivale après
traitement

Après

Avant prise en charge

Après chirurgie, à cicatrisation

Découverte clinique d’un lymphome

Patient de 47 ans
Sans antécédents médicaux et chirurgicaux

a Consultation motivée par la présence d’une
tuméfaction gingivale mandibulaire, au niveau de la
région incisivo-canine.

Orthopantomogramme initial

Indication d’exérèse de la lésion

Geste sous
Anesthésie locale

Après exérèse et sutures

Pièce opératoire adressée pour
examen anatomopathologique

Résultats
ƒ Lymphome B diffus à grandes cellules
centroblastiques polymorphes

Bilan biologique———————-Normal

Biopsie: ponction-osseuse————————-Stade 1

Protocole thérapeutique—————Chimiothérapie  exclusive

Avant exérèse

A cicatrisation

Principes généraux de la chirurgie parodontale

La chirurgie parodontale n’est qu’une partie de la thérapeutique parodontale, si la chirurgie est absolument nécessaire, elle est habituellement différée à un deuxième temps après traitement de la base et après certitude de l’engagement positif du malade (coopération).

Faute de traitement de et de soins régulier toute chirurgie parodontale est vouée à l’échec

1-Historique :

La chirurgie parodontale a évolué depuis la gingivectomie (l’acte le plus ancien) jusqu’à la chirurgie plastique (concept actuel de la chirurgie parodontale plus esthétique) en passant par les chirurgies des poches (lambeaux), des freins et du vestibule, chirurgie osseuse et chirurgie interceptrice(GA).

Plusieurs auteurs se sont investi dans ce domaine depuis Robieseek (1884 : gingivectomie) jusqu’à Miller (1896 par la chirurgie plastique) parmi lesquels on cite : Grupe et Waren, Bjorn, Goldman, Widman, Kirkland, Robinson…etc.

2-Définition :

Le terme chirurgie parodontale désigne l’acte et l’art de traiter les lésions et les maladies par opération manuelle.

Elle comporte deux catégories : Chirurgie des poches et la chirurgie MG.

3-Objectif :

créer une voie d’accès pour réaliser un détartrage – surfaçage.

facilité l’élimination de plaque bactérienne par le patient.

facilité la régénération des tissus parodontaux : intervention à but de créer une « nouvelle attache » ou une « réattache ».

supprimer l’inflammation et l’activité de la poche.

4-Principes généraux :

examen clinique minutieux.

traitement des épisodes aigues.

traitement de base.

réévaluation.

phase thérapeutique définitive : chirurgie.

maintenance.

5-Les avantages :

diminution de l’inflammation.

raffermissement des tissus.

diminution du saignement.

créer une meilleure base de données pour le pronostic.

6-Indications :

accès difficile pour réaliser un détartrage – surfaçage.

voie d’accès différente à l’hygiène bucco – dentaire.

préparation avant restauration dentaire ou prothétique.

problème muco –gingival.

avant traitement O D F chez l’enfant.

corriger certains problèmes cariogènes.

7-Indications des techniques chirurgicales :

7-1.Gingivectomie – gingivoplastie :

élimination des poches supra – osseuses.

remodelage de l’architecture gingivale.

7-2.Curtage :

poche parodontale molle en éliminant la paroi interne de la poche (inférieure à 5 mm).

7-3.Lambeaux :

poche parodontale supérieure à 5 mm.

défauts muco – gingivaux.

7-4.Chirurgie muco – gingivale :

gencive attachée insuffisante.

récession gingivale.

frein de mauvaise insertion et vestibule étroit.

7-5.Chirurgie osseuse :

poche infra – osseuse et zone d’accès difficile.

défauts osseux.

8-Contre – indications :

8-1.Contre – indications absolues :

8-1.1.coopération du malade :

malade non coopérant ou malade non motivé.

8-1.2.cardiopathie à risque vital :

valvulopathie.

patient porteur de pace – maker.

endocardite ou cardiopathie congénitale.

8-1.3.troubles hématologiques :

leucémie aigue.

agranulocytose.

lymphogranulocytose.

hémophilie.

purpura thrombocytaire.

8-1.4.troubles neurologiques :

sclérose en plaque.

maladie de Parkinson.

8-1.5.radiothérapie :

patient irradié dans la sphère cervico – faciale.

8-1.6.déficit immunitaire :

sida et neutropénie cyclique.

8-2.Contre – indications relatives :

troubles hormonaux : diabète.

handicapés mentaux et physiques.

maladies psychiatriques et forte angoisse.

grossesse : première et troisième période d’aménorrhée.

pathologie cardiovasculaire (HTA, angine de poitrine ou infarctus).

9-Critères à prendre en considération lors du choix de l a technique chirurgicale :

9-1.l’age du patient :

Si le patient est jeune : la cicatrisation est à plus long terme (tissu à potentiel réparateur élevé).

Plus le patient est âgé plus le résultat est moins satisfaisant.

9-2.Notion de terrain :

L’acte chirurgical met en jeu les défenses de l’organisme dans son ensemble, il faut que ce dernier soit apte à répondre à sa demande.

9-3.Cas clinique :

L’acte chirurgical différent d’un cas à un autre : chirurgie de la poche (poche supra – osseuse / poche infra – osseuse), ou encore la chirurgie des atteintes de furcation (stade primaire / stade terminal)

Les rapports des zones à opérer et certains repères anatomiques interfèrent et modifient l’approche chirurgicale tels : gencive attachée suffisante lui correspond une gingivectomie à biseau externe alors qu’une gencive attachée insuffisante lui correspond une gingivectomie à biseau interne.

9-4.Le praticien :

Le choix sera en fonction des connaissances et compétences (dextérité) de l’opérateur.

10-Préparation de la chirurgie :

10-1.Préambules à la chirurgie parodontale :

examen clinique minutieux avec un sondage correct.

évaluation : 04-06 semaines après la fin du traitement de base.

pour les procédés de régénération : corriger l’esthétique et la fonction de la gencive.

10-2.Séance pré – opératoire :

préparation psychologique du patient.

séance pré – opératoire pour discuter le plan de traitement avec le patient.

prescription médicamenteuse préventive ou sédative.

contrôler la tension artérielle avant et pendant l’acte.

aucun régime alimentaire n’est indiqué.

10-3.Protocole pré – opératoire :

préparation de la salle d’opération.

préparation de l’assistante.

préparation de la zone chirurgicale.

préparation du champs opératoire.

bavette, gants et vérification du plateau chirurgical.

11-Instrumentation chirurgicale :

11-1.Plateau standard :

Precelle, miroir, sonde exploratrice, sonde parodontale graduée, spatule à bouche, seringue à anesthésie et canule d’aspiration (fil de suture).

11-2.Instruments de chirurgie :

11-2.1.Bistouri :On distingue deux types 

-Manuels :

à lame jetable : Bard Parker, lame 11,12 ou 15.

à lame fixe : Dorban, Kirkland, Crane Kaplan.

-Electriques : pour l’electrochirurgie (plastie gingivale ou papillectomie).

11-2.2.Détarteurs et curettes :

Goldman Fox et curettes chirurgicales de Gracey

(minifive et after5).

11-2.2.Détarters et curettes

11-2.3.Instuments de la résection osseuse :

Pince gouge, ciseaux à os, fraise chirurgicale (en acier ou diamantée), lime, turbine ou contre angle (sous irrigation abondante).

11-2.4.Instruments de manipulation des lambeaux :

Décolleur, écarteur, précelle chirurgicale, pince hémostatique, pince porte aiguille, ciseau gingival et ciseaux à suture.

12-Anesthésie parodontale

Anesthésie tronculaire

L’anesthésie tronculaire proprement dite n’est utilisée en chirurgie parodontale que pour les lésions molaires et prémolaires (anesthésie tronculaire du nerf dentaire inférieur).

Anesthésie locale

Son avantage est qu’elle assure une certaine vasoconstriction dans le champ opératoire et y favorise une meilleure vision par la réduction du saignement.

Infiltration directe de la papille

L’injection de l’anesthésique dans la papille interdentaire, avant une gingivectomie par exemple, peut accroître l’effet anesthésique et l’ischémie du tissu.

13-Les sutures :

inter – dentaire : circulaire ou en huit.

suture suspendue discontinue.

suture suspendue continue type I type II.

suture perpendiculaire en matelassier.

suture en point de machine à coudre.

14-Pansement parodontal :

14-1.But :

protéger la plaie.

obtenir et maintenir une adaptation étroite des lambeaux sur l’os sous – jacent.

diminuer le saignement post – opératoire et la formation de tissu de granulation.

14-2.Propriétés :

mou avec plasticité et flexibilité suffisante.

doit durcir dans un temps raisonnable.

après durcissement, il doit être suffisamment rigide (sans casser ni bouger).

avoir une surface lisse après durcissement.

effet bactéricide (ne doit pas favoriser l’accumulation de la plaque bactérienne).

ne doit pas interférer avec un la cicatrisation.

Les pansements parodontaux sont de deux types : -eugénolés.

-non eugénolés.

15-Conseils post – opératoires :

prise d’antalgique.

éviter la perte du pansement ou son dépôt.

éviter l’alimentation chaude et épicée pendant les premières heures.

alimentation semi – solide.

éviter le brossage de la zone opérée.

éviter de fumer (la chaleur peut nuire).

éviter les bains de bouche le premier jour.

éviter les efforts physiques les 03 premières heures.

en cas d’œdème ou d’hémorragie excessifs il faut revenir