PRÉCAUTIONS À PRENDRE EN PRATIQUE QUOTIDIENNE

• Chez le patient diagnostiqué, cette évaluation est destinée à
préciser la sévérité et les éventuelles complications associées, ainsi
qu'à connaître la nature du traitement et son efficacité (la nature des
médications témoigne de la sévérité de l'hypertension) . Cette évaluation
permet un éventuel dépistage chez le patient non diagnostiqué .
HYPERTENSION ARTÉRIELLE 1 5
• Bien que le diagnostic d'hypertension et les modalités thérapeutiques
soient des décisions qui appartiennent au médecin traitant, le
chirurgien-dentiste a un rôle significatif dans le dépistage des patients
hypertendus et dans le contrôle de l'efficacité thérapeutique . En effet .
un patient peut tout à fait ignorer qu'il est hypertendu et le praticien
peut être le premier à détecter une tension artérielle élevée et/ou des
symptômes d'hypertension . Dans un tel cas . le patient sera adressé
pour évaluation médicale et traitement. Par ailleurs, un patient suivi
peut avoir une tension mal contrôlée en raison d'uu traitement inapproprié
ou d'une mauvaise observance .
• En raison essentiellement du stress, de l'anxiété et de l'usage des
vasoconstricteurs associés aux soins buccodentaires (chirurgicaux et
non chirurgicaux) et donc du risque d'exacerbation d'une tension
élevée préexistante et des possibilités d'accidents cérébrovasculaires
ou d'infarctus du m yocarde. i l est indispensable d'identifier les
patients hypertendus (non contrôlés ou non diagnostiqués) avant
d'entreprendre des soins . De plus, en raison des effets secondaires
associés à certaines médications antihypertensives ou destinées à
traiter les complications de l'hypertension et des possibles interactions
avec les médications utilisées par le praticien, il est indispensable
de connaître la nature (les traitements suivis par les patients .
Dans tous les cas, l'enquête médicale est déterminante aussi bien en
ce qui concerne les signes et syrnptiomes mais aussi en ce qui
concerne les médicaments pris par le patient .
• La prisa de la tension artérielle doit constituer une des étapes de
l'enquête médicale . Pour tout nouveau patient. deux enregistrements
de la tension artérielle doivent être réalisés au repos à quelques
minutes d'intervalle et les résultats doivent être moyennés . La valeur
obtenue servira de référence (le base .
• Lorsqu'un patient est adressé pour évaluation . diagnostic et traitement.
le praticien doit informer le médecin généraliste ou spécialiste
du plan de traitement envisagé (soins chirurgicaux ou non chirurgicaux).
Puis il s'informera de la nature précise du problème (lu patient
et du traitement mis en place .
• Selon la classification élaborée par la Société Ain ricaine (les Anesthésistes
(ASA), les patients hypertendus appartiennent à la classe II
s'il n'y a pas de complication associée . ils appartiennent à la classe III
lorsque l'hypertension est compliquée par une autre pathologie .
Rappelons que les patients appartenant à ta classe Il présentent une
affection systémique légère à modérée avec des facteurs de risque
significatifs . qui sont médicalement stables et qui nécessitent la prise
de précautions lors des soins ainsi qu'une exposition minimale au
stress. Les patients appartenant à la classe III sont considérés comme
ayant une affection systémique sévère nécessitant . d'une part. les
mêmes précautions que dans la classe Il (mais elles sont plus conséquentes)
et . d'autre part . une consultation médicale .
16
CHIRURGIE DENTAIRE ET PATIENTS A RISQUE
Cette évaluation tenant compte de la classification ASA et de
l'interrogatoire permet de définir quatre catégories de patients
pouvant être rencontrés en pratique quotidienne
- patients présentant une hypertension contrôlée ou légère :
- patients présentant une hypertension modérée:
- patients présentant une hypertension sévère :
- patients présentant une hypertension maligne .
PRÉCAUTIONS À PRENDRE
EN PRATIQUE QUOTIDIENNE
Précautions générales
Consultation et informations médicales
•
Une consultation sera demandée
- en présence de signes ou de symptômes suggérant que le patient est
hypertendu ;
- lorsque même sous traitement le patient est symptomatique :
- lorsque le patient, hypertendu, n'a pas consulté dans l'année qui
précède.
•
Le médecin traitant sera consulté
- pour connaître précisément l'état de santé du patient, la nature du
traitement (prescriptions et posologies en cas de traitement médical)
suivi par celui-ci :
- pour définir, selon les soins envisagés . les éventuelles modifications
concernant le traitement ;
- lorsque d'autres pathologies sont présentes et/ou lorsque le patient
est polymédiqué.
Précautions à l'égard du stress
• Le contrôle de l'anxiété et la réduction du stress doivent constituer
les préoccupations prioritaires du praticien . Ceux-ci nécessitent une
excellente mise en confiance du patient non seulement à l'égard du
praticien mais aussi du personnel . Le patient sera encouragé à s'exprimer
et le praticien devra être à l'écoute des questions du patient .
Chez un grand nombre de patient . l'anxiété peut être réduite par
une prémédication sédative . Les benzodiazépines . qui ont des effets
dépresseurs limités sur le système cardiovasculaire, constituent le
meilleur choix dans le cadre d'une sédation pharmacologique par voie
orale . Cependant, la sédation par inhalation de protoxyde d'azote
reste le meilleur moyen d'anxiolyse peropératoire chez les patients
hypertendus car le protoxyde d'azote dans le cadre de la sédation
consciente n'a aucune incidence cardiovasculaire . La sédation par
HYPERTENSION ARTERIEtI.E
1 7
voie intraveineuse qui n'est pas contre-indiquée sera réalisée en
milieu hospitalier tout particulièrement dans les formes sévères .
•
Les soins, si possible de courte durée . seront de préférence réalisés
le matin .
•
Le patient sera revu ultérieurement si toute manifestation d'appréhension
ou d'anxiété apparaît pendant le rendez-vous .
Précautions à prendre dans le cadre de l'anesthésie
• En raison des effets cardiostimulants (donc hypertenseurs) des
catécholamines, les anesthésies locales avec vasoconstricteurs
doivent être envisagées avec certaines précautions chez le patient
hypertendu . En fait ces précautions intéressent les modalités d'administration
et les posologies, car l'usage des vasoconstricteurs dans le
cadre de l'hypertension est aujourd'hui admis par la communauté
scientifique et médicale .
L'utilisation d'adrénaline ou d'autres vasoconstricteurs est d'usage
courant dans la pratique de l'anesthésie locale . En effet. l'adjonction
d'un vasoconstricteur permet non seulement de retarder l'absorption
systémique de la solution anesthésique et accroître ainsi l'intensité et
la durée de l'anesthésie tout en diminuant les risques de toxicité systémique,
niais elle permet aussi une hémostase locale .

un patient hypertendu est de provoquer une poussée hypertensive
suite à une injection rapide importante et, ou à une injection intravasculaire
.
11 faut rappeler qu'un individu normal adulte produit au repos
0,014 nmg d'adrénaline par minute . ce qui correspond à la quantité
présente dans une carpule à 1 :1(X1 000 . Lorsqu'un individu est stressé
(par la douleur ou l'anxiété), la production endogène d'adrénaline
s'accroît de manière importante et dans des proportions bien supérieures
aux quantités habituellement administrées lors d'une anesthésie
locale, Il est donc clair que s'abstenir d'administrer de l'adrénaline
chez un patient hypertendu n'est pas justifié si le temps
d'administration et les dosages sont respectés .
En ce qui concerne le dosage, il est recommandé de ne pas
dépasser 0.04 ing d'adrénaline, ce qui équivaut à 2 carpules à 1 :1(X) 000
ou 4 carpules à 1 :200 (XX) .
En ce qui concerne les modalités d'administration, une aspiration
avant l'injection doit être réalisée pour s'assurer que cette dernière
n'est pas intravasculaire, cette injection se fera lentement .
• Le potentiel d'interaction entre certains agents hypotenseurs et les
vasoconstricteurs constitue un autre sujet de discussion . Pour les G3-
bloquants, le problème est lié à l'inhibition de la vasodilatation
vasculaire compensatrice et donc à une élévation de la tension artérielle
lorsqu'une injection d'adrénaline est associée aux 5-bloquants .
1 8
CHIRURGIE DENTAIRE ET PATIENTS À RISQUE
Cependant, un seul cas a été rapporté dans la littérature, mais il faut
souligner que l'adrénaline avait été utilisée à des doses très largement
supérieures à celles utilisées normalement .
• L'association aux antagonistes adrénergiques périphériques suscite
aussi certaines interrogations . Cependant, là encore bien qu'il existe
un potentiel d'interaction, l'expérience clinique montre qu'un usage
approprié des vasoconstricteurs dans le cadre des anesthésies locales
peut être recommandé en toute sécurité .
• Enfin, Il faut souligner que les médications antihypertensives sont
potentialisées par les anesthésiques généraux et peuvent être à l'origine
d'hypotension sévère . Ainsi, d'une façon générale, il est préférable
de traiter les patients hypertendus sous anesthésie locale ou
locorégionale . Si une anesthésie générale est indispensable, elle sera
réalisée par un anesthésiste qualifié en raison des risques sévères
d'hypotension .
Précautions à l'égard du traitement
suivi par le patient
• En général, il n'y a pas de modification particulière à apporter au
traitement suivi par le patient à l'exception des patients qui sont sous
corticoïdes ou qui ont été sous corticoïdes dans l'année qui précède .
En effet, ils sont sujets à une insuffisance surrénale et sont très
exposés aux complications induites par le stress . Ainsi, ces patients
nécessitent le plus souvent une prescription complémentaire de corticoïdes
dans le cadre des soins (voir chapitre 16) . Celle-ci sera déterminée,
quant à sa nature et son dosage, avec le médecin traitant du
patient . Si des modifications doivent être envisagées, elles le seront en
accord avec le médecin traitant .
Par ailleurs, le praticien doit avoir à l'esprit que les hypotenseurs
peuvent être à l'origine d'effets secondaires ou d'interactions médicamenteuses
. Par exemple
- les bloquants adrénergiques peuvent causer : bradycardie, insomnie
et masquer une hypoglycémie;
- les inhibiteurs de l'enzyme de conversion peuvent être à l'origine
de rash, de céphalées et de troubles du goût ;
- les inhibiteurs adrénergiques peuvent induire fatigue et xérostomie :
- les j -bloquants utilisés en association avec l'adrénaline peuvent
être à l'origine d'hypertension sévère .
Précautions a I egard du risque infectieux
• Les mesures universelles d'hygiène et d'asepsie doivent être
respectées pour réduire au minimum le risque de transmission
croisée de pathologies infectieuses bactériennes et/ou virales .
HYPERTENSION ARTERIEUE
19
Précautions à prendre dans le cadre
de la prescription
• Les précautions à prendre dans le cadre de la prescription
concernent l'usage (les vasoconstricteurs . Ceci, d'une façon générale
chez le sujet hypertendu et dans le cas particulier d'un traitement
antihypertenseur à base de l.3-bloquants Ces deux cas de figures sont
discutés ci-dessus dans le cadre des précautions à prendre face à
l'anesthésie .
• En raison (les épisodes d'hypotension pouvant être induits par l'association
antihypertenseur; sédatif . l'utilisation de ces derniers devra
se faire avec la plus grande prudence . Les effets possibles sur la
tension artérielle . résultant d'interactions médicamenteuses impliquant
des prescriptions faites quotidiennement, sont présentés dans le
tableau 2-IV,
Tableau 2-IV Effets possibles sur la tension artérielle résultant d'interactions
médicamenteuses impliquant des prescriptions pouvant être faites
par le praticien.

CHIRURGIE DENTAIRE ET PATIENTS À RISQUE
Précautions à l'égard de pathologies concomitantes
et/ou de complications associées
• La présence de pathologies et/ou de complications associées ( insuffisance
rénale, diabète, etc .) nécessite de prendre en plus les précautions
qui sont spécifiques à ces pathologies et/ou à ces complications
ainsi que vis-à-vis des prescriptions qui s'inscrivent dans leurs traitements.
Précautions à prendre dans le cadre de soins urgents
• Si le patient présente une tension diastolique comprise entre 90 et
99 mmHg et qu'il est sous contrôle médical, tous types de soins y
compris les soins urgents peuvent être envisagés dans la mesure où
sont prises en compte les précautions exposées précédemment, tout
particulièrement en ce (lui concerne l'anxiété et le dosage de l'adrénaline
.
• Si le patient présente une tension diastolique comprise entre 100 et
109 . le patient doit consulter pour un meilleur contrôle . Si le praticien
traitant considère qu'il a atteint le meilleur niveau de contrôle, les
soins urgents peuvent être réalisés avec les précautions qui s'imposent
. S'il s'agit de soins importants, ils seront réalisés sous sédation en
milieu hospitalier .
• Si la tension diastolique est supérieure à 110 mmHg . aucun soin ne
sera envisagé avant consultation et mise en place d'un traitement ou
réévaluation du traitement en cours .
•
Si le patient présente une symptomatologie, les soins urgents seront
réalisés en milieu hospitalier sous surveillance médicale .
Autre(s) précautions)
• En raison des effets secondaires liés à certains antihypertenseurs,
en particulier leur capacité à induire des épisodes d'hypotension
posturale, les changements brusques de position seront à éviter .
Précautions spécifiques
Patient présentant une hypertension contrôlée ou légère
(tension diastolique comprise entre 90 et 99 mmHg)
• Le patient présentant une hypertension contrôlée ou légère est apte
à tolérer, toutes les procédures non chirurgicales ainsi que les procédures
chirurgicales simples (avulsions simples, curetage, plastie gingivale,
etc.) dans la mesure où sont prises en compte les précautions
exposées précédemment tout particulièrement en ce qui concerne
l'anxiété et le dosage de l'adrénaline .
HYPERTENSION ARTÉRIELLE
21
• Les avulsions multiples. l a chirurgie parodontale . l a chirurgie périapicale,
l'avulsion de dents de sagesse incluses. nécessitent une sédation
efficace . Là encore la sédation au protoxyde d'azote constitue une
excellente approche peropératoire .
Patient présentant une hypertension modérée
(tension diastolique comprise entre 100 et 109 mmHg)
•
S'il s'agit d'un patient qui vient d'être diagnostiqué comme étant
modérément hypertendu . i l sera adressé pour évaluation et traitement .
• Si le patient a déjà été diagnostiqué et qu'il est traité mais présente
toutefois une hypertension modérée persistante, il sera réadressé au
praticien qui le suit pour une réévaluation (lu traitement et l'éventuelle
mise en place d'une thérapeutique plus agressive .
• En règle générale, chez le patient présentant une hypertension
modérée, toutes les procédures non chirurgicales peuvent être réalisées
dans les conditions habituelles . La réalisation de traitements
chinirgicaux simples y compris l'endodontie nécessite l'adjonction de
techniques de sédation .
• Les procédures chirurgicales dites intermédiaires (avulsions
multiples, chirurgie nécessitant de récliner un lambeau et les procédures
dites avancées (avulsions multiples de dents incluses, avulsions totales,
chirurgie implantaire) ne doivent pas être réalisées en cabinet . Associés
à une sédation efficace, ces actes doivent en effet être envisagés en
milieu hospitalier où un environnement médical est présent aussi bien
en cas de poussée hypertensive que d'hémorragie importante .
Patient présentant une hypertension sévère
(tension diastolique comprise entre 110 et 119 mmHg)
ou très sévère (tension diastolique supérieure à 120 mmHg)
• Chez ce type de patient, seules les procédures non chirurgicales
limitées à l'examen clinique endobucca, aux instructions d'hygiène, à
la prise de radiographies et à la prise d'empreintes pourront être réalisées.
Ce type de patient doit être adressé pour une évaluation ou une
réévaluation médicale plus complète avant d'envisager d'autres types
de soins .
Patient présentant une hypertension maligne
•
Il s'agit d'une urgence médicale ; le patient doit être immédiatement
évacué et pris en charge sur le plan médical .
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