Hypertension artÉrielle Le

â L'hypertension est une ÉlÉvation chronique et persistante de la
tension artÉrielle qui, non traitÉe est . entre autres, è l'origine de
complications cardiovasculaires sÉv•res . Celles-ci sont directement
proportionnelles è l'ÉlÉvation de la tension systolique et diastolique .
â Il est arbitrairement admis qu'un patient est hypertendu lorsque sa
tension est supÉrieure è 140 ;'90 (systolique qui reprÉsente la pression
du flux sanguin dans les art•res au moment de la pulsation
cardiaque; diastolique qui reprÉsente la pression (tans les art•res entre
2 pulsations cardiaques) si cette ÉlÉvation de la tension est retrouvÉe
au moins è 3 reprises au cours de 2 auscultations diffÉrentes .
â Chez l'adulte, l'hypertension diastolique peut étre normalement
ÉlevÉe, lÉg•re, modÉrÉe ou sÉv•re . Une tension systolique supÉrieure
ou Égale è 16(1 mmHg associÉe è une tension diastolique normale
dÉfinit une hypertension systolique isolÉe .
Ce chapitre a ÉtÉ relu par le Pr G . Site.
CHIRURGIE DENTAIRE ET PATIENTS À RISQUE
•La classification de l'hypertension chez l'adulte est présentée dans
le tableau 2-I .
Tableau 2 .1 Classification de Io tension artérielle chez l'adulte (D'après le
5 • rapport du Comité national de détection, d'évaluation et de traitement de l'hypertension
()NCV( . Arch Int Med, 1993, 153 : 154-183) .

 

0) En mmHg.
• A noter, que chez l'enfant et la femme, la tension artérielle est plus
basse . Ainsi une lecture à 120/80 peut indiquer une élévation anormale.
•L'incidence de l'hypertension est plus élevée chez les sujets âgés,
et 80 p. 100 des patients présentent des antécédents familiaux .
•Le stress, l'obésité, le diabète et l'alcool sont considérés comme des
facteurs de risques essentiels .
• Les hommes jeunes sont plus exposés que les femmes jeunes . Chez
les sujets âgés, c'est le cas inverse. La forme légère est beaucoup plus
fréquente que la forme sévère .
• Cinquante pour cent de la population hypertensive y prête attention,
et parmi celle-ci seulement 50 p . 100 des patients ont une tension
contrôlée par un traitement_
Étiologie et classification
Il existe trois types d'hypertension : primaire, secondaire et maligne .
Hypertension primaire
Observée dans 95 p . 100 des cas d'hypertension, la forme primaire
est sans aucune cause spécifique qui puisse être mise en évidence .
Elle est aussi qualifiée d'hypertension essentielle . La pathogénie de
cette forme d'hypertension est multifactorielle : facteurs génétiques et
environnementaux semblent jouer un rôle important . Cependant
d'autres facteurs peuvent être impliqués : hyperactivité du système
nerveux sympathique, effets du système rénine-angiotensine-aldosté-
Systolique Diastolique
Normale <130 1 1 <8 ;,
Normalernent élevée 130-139 85.8r1
Hypertension
•légère (stade I) 140-159 90-99
•modérée (stade II) 160-179 100-1(19
•sévère (stade III) 180-209 I10-119
•très sévère (stade IV) >_210 >_120
HYPERTENSION ARTERIELLE
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rune . déficience de la natriurèse . variations de concentration sodique
et calcique intracellulaire . Enfin, certains facteurs peuvent exacerber
ou précipiter l'hypertension chez les sujets prédisposés : il s'agit de
l'obésité et de l'abus d'alcool (bien qu'il favorise l'augmentation de la
tension artérielle via l'augmentation des catécholamines plasmatiques).
Hypertension secondaire
Chez 5 p . 100 des sujets hypertendus . une cause précise peut être
identifiée après une évaluation médicale complète . Cette forme d'hypertension
est qualifiée d'hypertension secondaire . Les causes
communément évoquées sont l'insuffisance rénale, la sténose d'une
artère rénale . l'hyperaldostéronisme primaire, le syndrome de
Cushing . le phéochromocytome, la coarctation de l'aorte . la grossesse
et d'autres causes telles que l'hyperparathyroidie . l'hvpercalcémie .
l'acromégalie ainsi que certaines maladies neurologiques .
Hypertension maligne
Il s'agit d'une forme sévère et rare d'hypertension caractérisée par
une tension diastolique supérieure ou égale à 120 mmHg . Il s'agit
d'une urgence médicale qui nécessite un traitement hypotenseur
immédiat.
Manifestations cliniques
• L'hypertension légère à modérée est asymptomatique au début . Les
symptômes se manifestent quand la tension diastolique est voisine de
110 à 115 mmllg et qu'elle est à l'origine de lésions des différents
organes, Céphalées (occipitales ou frontales) . troubles de la vision
(sensation de mouches volantes . bourdonnements d'oreille) . épistaxis,
essoufflements . picotements des extrémités et vertiges représentent
les symptômes classiques des manifestations sévères .
• Les signes précoces sont : augmentation de la tension, rétrécissement
des artérioles de la rétine et hémorragies . A un stade plus
avancé, les signes principaux sont : hypertrophie ventriculaire . hématurie
et protéinurie (révélant des lésions rénales) . encéphalopathies .
maladies des artères coronaires, angine . infarctus . insuffisance
cardiaque ou anévrisme de l'aorte .
•Chez le patient hypertendu, il est recommandé avant de débuter un
traitement :
- de réaliser certains dosages : hémoglobine . ionogramme sanguin
avec calcémie . glycémie:
- de réaliser un électrocardiogramme ;
- de rechercher une protéinurie .
CHIRURGIE DENTAIRE ET PATIENTS À RISQUE
Diagnostic
Le diagnostic repose sur la détection de la tension à l'aide d'un
sphygmomanomètre permettant d'en faire la mesure au niveau de la
fosse antécubitale chez le patient allongé, relaxé et au repos . Deux à
trois mesures sont souhaitables pour une mesure précise .
Complications
• Les complications de l'hypertension sont liées soit, à l'élévation de
la pression sanguine (qui a pour effet des changements vasculaires et
cardiaques) . soit à l'athérosclérose .
•Les complications spécifiques sont
- myocardiques : hypertrophie ventriculaire gauche :
- cérébrovasculaires (infarctus cérébral et hémorragies intracérébrales)
:
- rénales (néphrosclérose cause d'insuffisance rénale) ;
- aortique et athérosclérotique .
Traitement
L'objectif du traitement de l'hypertension est de réduire le risque de
séquelles morbides et de décès d'origine cérébrovasculaire, cardiovasculaire
et rénal . Le traitement est fonction de la sévérité de l'hypertension
.
• Un traitement non pharmacologique seul, dont les modalités sont
exposées dans le tableau 2-II, est envisagé chez les patients présentant
une tension diastolique de l'ordre de 90 à 95 mmHg . Il s'agit de réduction
pondérale, de réduction de la consommation d'alcool et d'une
modération de l'apport sodique . La pratique d'exercices isotoniques
reste controversée . De plus . en raison d'un des objectifs du traitement
de l'hypertension qui est de réduire le risque d'affection coronarienne,
les facteurs de risques associés à cette affection seront aussi
Tableau 2-11 Traitement non pharmacologique de l'hypertension (D'après
le 5 • rapport du Comité notional de détection, d'évaluation et de traitement de l'hypertension
()NCV) . Arch Int Med, 1993, 153 : 154-183) .

 

pris en considération (réduction de l'apport lipidique . arrêt de la
consommation de tabac) .
• Ce type de traitement doit être associé à une approche phartnacologique
. dont le schéma général est présenté dans le tableau 2-III . chez
tous les autres patients (diastolique supérieure à 95 . diastolique de 90
à 95 réfractaire au traitement non pharmacologique, chez les patients
diabétiques ou chez les patients présentant d'autres risques coronariens)
. Le traitement pharmacologique a pour but de réduire la tension
artérielle . a u plus près de la valeur désirée en diminuant le volume
sanguin et,'ou les résistances vasculaires périphériques . Le plus
souvent il s'agit d'interférer sur les résistances périphériques .
Tableau 2-III Séquences thérapeutiques de l'hypertension (D'après le 5-
rapport du Comité national de détection, d'évaluation et de traitement de l'hypertension
(JNCV) Arch Int tiled 1993 , ~ 53 - I54-183) .

Les diurétiques et les ) -bloquants sont préférés car la réduction de la morbidité
et de la mortalité associées à ces médicaments a été démontrée . Les inhibiteurs
de l'enzyme de conversion . les antagonistes calciques . les ci-bloquants
et les ex ; (3-bloquants n'ont pas été testés ou montrés de tels effets .
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CHIRURGIE DENTAIRE ET PATIENTS À RISQUE
Différents traitements antihypertenseurs . utilisés seuls ou en association
sont disponibles : diurétiques. (1-bloquants, inhibiteurs adrénergiques,
vasodilatateurs, inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine
et antagonistes calciques . En général, l'utilisation d'une
association de deux ou plusieurs médications présentant différents
modes d'action est présente à doses faibles ou modérées plutôt
qu'une seule drogue à forte dose car les effets secondaires ne sont pas
cumulés . Cette médication de premier choix portera sur un non diurétique
tel qu'un j3-bloquant ou un inhibiteur de l'enzyme de conversion
chez le patient
- sujet à l'hypotension orthostatique en l'absence de traitement, ou de
tachycardie au repos ;
- présentant de l'hypertension rénovasculaire ou des anomalies lipidiques.
Si la médication de premier choix ne permet pas de normaliser la
tension artérielle, une seconde médication sera prescrite . En général,
il s'agit d'une prescription alternative, à savoir un j3-bloquant si un
diurétique a été choisi comme première médication et réciproquement
ou un diurétique plus un, inhibiteur de l'enzyme de conversion .
Si cette association n'est pas satisfaisante, une troisième médication
sera associée . En général, il s'agit d'un vasodilatateur.
Dès qu'un traitement pharmacologique est prescrit, le patient devra
envisager de poursuivre ce traitement toute sa vie .
Manifestations buccales
Il n'existe pas de manifestation buccale spécifique de l'hypertension
artérielle . Cependant, certains médicaments antihypertenseurs (diurétiques,
inhibiteurs adrénergiques centraux, inhibiteurs de l'enzyme de
conversion) quant à eux peuvent être à l'origine notamment
- de xérostomie:
- de réactions lichénoides (localisées sur les muqueuses j ugales . l a
langue et les lèvres) :
- d'hyperplasie gingivale :
- de paresthésie:
- d'accroissement des glandes salivaires .