Les perforations endodontiques ont toujours représenté une cause d’échec
importante compromettant considérablement le devenir de la dent.
L’échec peut être immédiat par destruction tissulaire massive ou tout simplement
par contamination bactérienne puis infection, il peut également être différé et
consécutif à une modification de cette même flore par perte tissulaire
parodontale et communication entre l’endodonte et le parodonte.
Les perforations peuvent être iatrogéniques survenant lors d’une thérapeutique
endodontique initiale ou d’un retraitement mais aussi à l’occasion de la
préparation d’un logement intra-radiculaire trop souvent disproportionné et en
dehors de l’axe du canal.
Elles peuvent être pathologiques faisant suite à une résorption interne ou externe.
Le traitement endodontique est alors encore plus difficile car il s’avère
nécessaire de combiner l’acte endodontique proprement dit et l’obturation de la
zone perforée.
Les perforations iatrogéniques peuvent se situer au niveau du plancher lors de la
recherche de l’orifice canalaire mais également exister sous la forme de stripping
voire de perforations latérales de la racine au cours de la mise en forme
canalaire.
Les perforations pathologiques peuvent se situer au niveau de la couronne, au
niveau cervical ou au niveau radiculaire surtout la partie moyenne de la racine, la
partie apicale étant rarement atteinte.
Il est logique de considérer que des perforations récentes, de faibles diamètres,
laissant ainsi des parois résiduelles suffisamment résistantes, sont de bien
meilleur pronostic que des lésions anciennes, de grande étendue avec des parois
dilacérées. Dans ce travail nous allons essayer de mettre en évidence les
différentes circonstances de survenue des perforations endodontiques, les
thérapeutiques préventives et curatives qui y sont appliquées, les matériaux mis
en oeuvre pour y palier et le pronostic des perforations.
1. Les Perforations iatrogènes
1.1. Le diagnostic
Au moment où la perforation est réalisée, le patient perçoit une sensibilité
ligamentaire qui n’est pas tellement intense et qui ressemble à une piqûre faite sur
la gencive avec la pointe d’une aiguille.
Cette perforation est suivie d’un saignement abondant. Le sondage d’une
perforation ancienne est également suivi d’une hémorragie beaucoup plus
abondante que celle qui suivrait un dépassement apical ou un contact pulpaire.
Ce signe seul suffit le plus souvent à faire le diagnostic, nous le confirmerons
néanmoins par une radiographie exécutée avec une lime en place.
Le diagnostic des perforations coronaires est beaucoup plus facile à faire que
celui des perforations radiculaires. Ces dernières peuvent être parfois identifiées
par l’observation directe d’un saignement persistant dans le canal radiculaire,
l’utilisation des cônes absorbants peut être alors nécessaire pour illustrer ce
saignement. Quand à la radiographie, les images radiologiques étant seulement
bidimensionnelles, elles peuvent être inutiles, si utilisées, lime de diagnostic en
place, pour montrer les perforations vestibulaires ou palatines / linguales.
Nous avons alors recours à une incidence excentrique pour palier à ce problème.
Les localisateurs d’apex peuvent être aussi utilisés pour identifier les perforations
en plus de la localisation de l’apex.
La lime de diagnostic est dirigée vers la zone perforée, cela va montrer que l’apex
a été atteint après une longueur inférieure à celle prévue, ça montre également la
position verticale de la perforation.
Si nous n’avons pas fait une anesthésie locale, une douleur soudaine inattendue
survenant durant le traitement peut aussi indiquer la présence d’une perforation.
Enfin, les microscopes optiques deviennent de plus en plus populaires et la
lumière opératoire brillante les rend excellents pour visualiser la position et
l’étendue de la perforation. Ils sont aussi utilisables lors de la réparation de la
perforation.
1.2. Les perforations de la chambre pulpaire
La perforation de la dent avec une fraise est un accident courant lors de la
préparation de la cavité d’accès
Cela se produit généralement parce que l’opérateur n’a pas étudié les dimensions
ni la forme de la couronne et de la chambre pulpaire, ni la direction des
racines.Une connaissance imparfaite de l’anatomie pulpaire peut entraîner à
chercher une pulpe qu’on a déjà dépassée si la recherche n’est pas faite
méthodiquement.
Au moment de la recherche des orifices des canaux, si le plancher n’a pas été
respecté et si une calcification les rend capillaires et invisibles, nous risquerons
en forant dans la direction supposée correcte de forer dans une mauvaise
direction.
Les dents plus ou moins détruites par la carie n’offrent plus le guide de leur
anatomie coronaire et l’avantage d’une meilleure visibilité qu’elles présentent est
largement compensé par les altérations de l’anatomie de la chambre pulpaire qui
a été modifiée par les destructions de la carie.
Lorsque nous voulons créer une cavité d’accès tout en laissant une couronne
prothétique en place, l’opérateur peut se retrouver face à deux situations :
- L’anatomie de la restauration ne correspond pas à l’anatomie originelle de
la couronne dentaire ;
- L’axe de la couronne prothétique peut ne pas coïncider avec le grand axe
de la dent.
Et finalement nous nous trouvons avec une perforation.
Une bonne radiographie prise selon la technique du long cône est donc de la plus
grande utilité.
En raison de la relative brièveté de la fraise, une perforation à partir de la
chambre pulpaire aboutira dans la région cervicale, soit latéralement, soit dans la
furcation.
?Conclusion :
La cavité d’accès est certes l’étape initiale du traitement endodontique, mais elle
est décisive et conditionne son issue.
Ne pas lui accorder une attention toute particulière avant d’insérer la lime de
cathétérisme serait une erreur : c’est l’élimination totale du plafond pulpaire qui,
en levant les contraintes coronaires exercées sur les instruments
endodontiques, va faciliter leur accès au tiers apical.
1.3. Les perforations radiculaires
1.3.1. Les perforations latérales
La cause la plus fréquente des perforations radiculaires latérales est une mauvaise
préparation de la cavité d’accès au canal, dont résulte un mauvais guidage des
instruments à canaux .
Dans les canaux courbes, un défaut de courbure des instruments est un facteur
courant de la perforation radiculaire ;
Il en est de même d’une pratique imparfaite de la technique de limage de la
courbure extérieure.
Ces insuffisances conduisent facilement à une préparation trop rectiligne du canal
et à une perforation de la courbure intérieure de la racine (fig.4).
L’élargissement avec un instrument dont le diamètre dépasse la largeur du canal
au niveau de son point le plus étroit mène à la perforation.
Ceci est plus fréquent au niveau des racines mésiales des molaires mandibulaires
ou au niveau de la concavité mésiale des premières prémolaires maxillaires.
La perforation par usure, à cause de son étendue et son irrégularité, est une
complication particulièrement sérieuse qui conduit couramment à la perte de la
racine ou à l’extraction de la dent.
1.3.2. Les perforations apicales
Les perforations radiculaires apicales, survenant lors de l’alésage d’un canal,
siègent en général au niveau des racines courbes, du côté extérieur de la courbure.
L’échec de suivre la courbure apicale d’un canal mène aux perforations
fréquentes des incisives latérales maxillaires
Trois causes prédominent : une cavité d’accès inadéquate, une précourbure maladaptée
des instruments à canaux et l’utilisation d’un instrument trop gros pour
atteindre trop tôt la longueur de travail de l’instrument. Nous avons insisté sur
l’importance d’utiliser des instruments précourbés et de diamètres appropriés
dans les canaux courbes, ne pas faire ainsi conduit inévitablement à la perforation
au niveau de la courbure.
Ces précautions nécessaires lors de l’utilisation des instruments à main ne le sont
plus avec les techniques mécanisées qui évitent tant de problèmes et offrent plus
d’exactitude lors de la préparation canalaire.
La perforation apicale peut survenir également au niveau d’un canal parfaitement
droit, ceci est dû à la détermination incorrecte de la longueur de travail, ce qui
sera invariablement à l’origine de l’inconfort du patient.
1.3.3. Les perforations lors de la préparation des logements
des tenons radiculaires
Les perforations radiculaires du tiers moyen surviennent souvent pendant la
préparation du logement d’un tenon radiculaire. La cause la plus fréquente de cet
accident est une erreur d’appréciation de la direction de la racine lors de
l’ablation de la gutta ou de l’élargissement du canal
La situation de la dent sur l’arcade peut être trompeuse et donner l’impression
qu’elle est en position verticale alors qu’en réalité, toutes les dents, avec
l’exception possible des bicuspidées, ont des degrés variables d’inclinaison
1.3.4. Les perforations lors de la préparation des canaux calcifiés
L’oblitération d’un canal radiculaire est une éventualité banale et tout à fait
contrariante pour l’endodontiste. Nous l’observons essentiellement chez les
personnes âgées qui présentent une rétraction de la chambre pulpaire dûe à
l’apposition continue de la dentine secondaire, sinon elle est la séquelle d’une
inflammation pulpaire de longue durée ou des lésions traumatiques des dents.
Dans les cas de dents luxées (partiellement ou réimplantées), l’oblitération se fait
dans un délai imprévisible et de façon irrégulière, elle résulte de la formation
métaplasique intra-canalaire de tissu dur au sein d’un tissu conjonctif
revascularisé. Dans d’autres cas, le canal se ferme par apposition de tissu dur sur
ses parois qui laisse généralement un fin cordon de tissu pulpaire au centre du
canal. Il faut bien savoir que ce cordon pulpaire peut être assez mince pour que la
radiographie ne puisse en fournir une image.
Toutefois, il ne faut pas tirer de cette absence d’image canalaire des conclusions
trop absolues parce que dans une dent dont le canal a radio-graphiquement
disparu, on découvre parfois un canal qui admet des limes K N°8 ou N°10
jusqu’à sa région apicale et sans obstacle. Dans d’autres cas, le canal est
cliniquement imperméable totalement ou partiellement. L’oblitération partielle
siège souvent à l’orifice caméral du canal, résultant apparemment de la formation
de dentine secondaire à des caries, à une abrasion ou à toute autre agression
d’origine externe. Mais l’oblitération partielle peut siéger à tout niveau du canal.
Dans un canal calcifié, à l’intérieur duquel la pénétration est très lente, il est
nécessaire de confirmer la position de l’instrument avec la radiographie. Sans
contrôle radiographique, l’instrumentation continue dans un faux canal sera à
l’origine de la perforation.
2. Les perforations pathologiques
Ces perforations font généralement suite aux résorptions radiculaires. Une
résorption radiculaire est une destruction pathologique, partielle ou totale des
racines des dents permanentes .Elle relève de processus étiologiques variés,
généraux, locaux, ou idiopathiques ; leurs traitements mettent en oeuvre des
techniques endodontiques particulières.
2.1. Les résorptions internes
Les résorptions internes peuvent se développer au niveau de la couronne, de la
zone cervicale ou au niveau de la racine, le plus souvent dans le tiers médian du
canal et plus rarement dans la région apicale. Elles atteignent n’importe quelle
dent avec, cependant, une prédominance pour les incisives .
Le plus souvent une seule dent est atteinte, mais on a décrit des cas de
résorptions radiculaires internes multiples. Plutôt inhabituelle, enregistrée dans 2
% des cas des dents permanentes luxées, elle a toutefois été observée sur des
dents n’ayant pas reçu de choc. Le trauma qu’il soit un choc accidentel ou une
préparation traumatique d’une cavité peut être à l’origine de la résorption interne.
Mais elle peut être également un changement dystrophique idiopathique.
Classiquement, la rhizalyse interne est en relation avec une inflammation pulpaire
chronique de longue durée. Cela est peut être vrai pour ce qui est de la forme
transitoire de la rhizalyse qui peut se produire lorsque les odontoblastes sont
détruits dans une région du canal radiculaire et que la prédentine se minéralise.
Mais dans les dents atteintes de résorption interne progressive où les lacunes de
résorption sont assez grandes pour être décelables par la radiographie, le
processus de résorption est entretenu par l’infection du tissu nécrosé dans la
partie coronale du canal.
Les produits bactériens peuvent alors atteindre les régions où il y a du tissu
pulpaire vivant dans les tubuli dentinaires. Ainsi pour que la résorption interne
progressive se produise, les tubuli dentinaires ont à jouer un rôle particulier et
imprévisible. Il faut qu’ils soient ouverts dans une zone radiculaire où le tissu est
nécrosé et infecté ce qui permet aux bactéries de pénétrer dans les tubuli et de
migrer jusqu’à une région du canal où la pulpe est encore vivante. C’est une
éventualité certainement assez exceptionnelle, ce qui devrait expliquer que la
résorption radiculaire interne soit rare en denture permanente. La découverte
radiographique d’une lacune de résorption interne constitue l’indication formelle
du traitement endodontique. Dans de tels cas nous trouverons une pulpe nécrosée
dans la chambre pulpaire et généralement aussi dans le canal radiculaire jusqu’à
un niveau un peu plus coronal que celui de la lacune de résorption. La zone
résorbée et la partie du canal qui est plus apicale que la résorption contiennent de
la pulpe vivante. Dans quelques cas la pulpe est entièrement nécrosée. Le
processus de résorption est alors arrêté puisque la résorption est le fait de cellules
vivantes. Dans les canaux radiculaires qui contiennent encore de la pulpe vivante,
il peut s’avérer difficile d’enlever le tissu de la lacune de résorption parce que
nous ne pouvons pas l’atteindre avec les instruments.
2.2. Les résorptions cervicales
La résorption cervicale est une complication tardive des traumatismes dentaires,
assez fréquente, pas toujours bien identifiée. Elle peut aussi compliquer le
déplacement orthodontique d’une dent, la chirurgie orthognatique ou dentoalvéolaire
et le blanchiment des dents.
Dans beaucoup de cas, l’anamnèse est obscure. Il semble que la résorption
cervicale découle de la blessure du système d’attache de la dent surtout au-dessus
de l’attache épithéliale. Il s’agit le plus souvent d’une résorption de type
inflammatoire avec des cellules de type ostéoclastique qui colonisent la surface
radiculaire endommagée.Ce sont apparemment des substances produites par les
bactéries qui assurent la stimulation des cellules résorbantes nécessaires à
l’entretien du processus de la résorption. Ces substances emprunteraient la voie
des tubuli de la région cervicale depuis le sulcus et la surface radiculaire lésée.
Lorsque les lésions locales aboutissent à la nécrose du ligament, la résorption
cervicale peut prendre la forme de l’ankylose et de la résorption ossifiante.
Cela aurait été observé après usage d’eau oxygénée à 30 % pour le blanchiment
des dents, comme son nom l’indique, la résorption cervicale commence dans la
région cervicale de la dent, au dessous de l’attache épithéliale.
La surface radiculaire endommagée où commence la résorption peut être petite.
Les cellules résorbantes vont pénétrer dans la dent à travers la petite surface
dénudée et provoquer une extension de la résorption dans la dentine de la racine.
Au début, le processus de résorption ne pénètre pas jusqu’à la pulpe, parce que la
prédentine constitue un obstacle efficace, et il s’étend plutôt autour du canal
radiculaire de façon irrégulière. En raison de ce mode d’extension dans
l’épaisseur de la racine, cette résorption cervicale est dite aussi résorption
externe-interne ou résorption invasive.
Avec le temps, la résorption dentinaire va habituellement atteindre le canal
radiculaire. De plus, elle va provoquer la lyse de l’os alvéolaire adjacent. L’image
radiographique va donc ressembler à celle d’une parodontopathie avec poche
infra-osseuse.
La résorption dentinaire cervicale n’est pas le résultat d’une réaction pulpaire et
elle n’est pas entretenue par la nécrose pulpaire ni par l’infection du canal
radiculaire. Elle a pourtant une importante incidence endodontique parce qu’en
ouvrant le canal radiculaire, elle devient un problème qui appelle un traitement
endodontique. La résorption cervicale est généralement asymptomatique et
diagnostiquée grâce à un examen radiographique de routine. Mais, il arrive que
ce soient les douleurs d’une pulpite qui révèlent cette résorption lorsqu’elle a
atteint le canal et exposé la pulpe.
Lorsque le processus atteint une région supra-gingivale de la couronne, le tissu de
granulation très vascularisé qui a envahi la lacune de résorption est parfois très
visible à travers l’émail sous la forme d’une tache rose dite « pink spot ». Parfois,
nous avons présence d’une perforation avec ou sans polype pulpaire
hémorragique. Classiquement cette lésion est imputée à une rhizalyse interne.
Mais en fait dans la plupart des cas, elle est due à une résorption externe cervicale
2.3. La résorption externe inflammatoire
Les résorptions externes ont pour localisations possibles toutes les surfaces
radiculaires à tous les niveaux, elles surviennent le plus souvent au niveau
cervical, moins fréquemment dans le tiers médian de la racine et rarement dans la
région apicale
Elles compliquent couramment les déplacements des dents, tel que les luxations
partielles ou complètes. L’extrusion ou l’impaction d’une dent ainsi que les
manoeuvres de sa remise en place ou de sa réimplantation vont inévitablement
endommager la surface de la racine et y laisser des zones dénudées qui vont
déclencher le chémio-tactisme des phagocytes. Une résorption radiculaire va
alors en résulter.
Une mauvaise conduite de l’urgence, soit par un temps extra-alvéolaire trop long,
soit par un mauvais choix du milieu de stockage ou soit par une contention de
trop longue durée, sera à l’origine d’une aggravation de la situation clinique et
d’un mauvais pronostic à plus ou moins long terme.
De plus, le déplacement de la dent provoque la rupture des vaisseaux pulpaires au
foramen apical et par conséquent la nécrose ischémique de la pulpe. Des
microorganismes peuvent alors atteindre le canal radiculaire à travers des fêlures
amélo-dentinaires et des tubuli dentinaires exposés, d’où l’installation d’une
infection en quelques jours habituellement.
La résorption radiculaire transitoire induite sur les surfaces radiculaires dénudées
peut alors avoir exposé les tubuli dentinaires de la racine.
Des produits bactériens venus du canal infecté peuvent alors atteindre les zones
de résorption de la surface radiculaire par la voie des tubuli dentinaires et
entretenir la résorption.
Ainsi la résorption radiculaire externe inflammatoire est déclenchée par un
trauma mécanique parce qu’il a enlevé des cémentoblastes, du précément et
parfois du cément de la surface de la racine.
La résorption est alors entretenue par des produits bactériens provenant de
l’infection du canal radiculaire et qui assurent la stimulation permanente des
cellules résorbantes.
En l’absence de communication entre la zone de résorption et la pulpe, la
symptomatologie est pratiquement inexistante. On peut cependant noter :
- des signes faibles et inconstants d’inflammation pulpaire ;
- des signes diffus de desmodontite ;
- des douleurs d’inflammation gingivale lorsque la résorption est située près
de la zone cervicale.
Par contre, la communication entre la zone de résorption et la pulpe radiculaire
peut donner lieu :
- à une inflammation pulpaire aigue ;
- à une nécrose pulpaire induisant :
? soit une symptomatologie apicale aigue ;
? soit une symptomatologie pulpaire chronique.
La résorption peut être décelée par la radiographie, après quelques semaines
d’évolution, lorsque apparaissent des images radioclaires intéressant à la fois la
racine et l’os alvéolaire adjacent.
Les cavités de résorptions inflammatoires sont habituellement assez étendues
avant qu’elles ne puissent être diagnostiquées radiologiquement. La mise en place
du traitement endodontique peut alors être trop tardive par l’absence d’un
diagnostic précoce de ce type de lésion. Il faut qu’elles dépassent les deux
millimètres pour être visibles radiographiquement.
Selon le stade où la lésion est mise en évidence, nous observons :
- une ou plusieurs images cavitaires, excentrées ou superposées à l’image
du canal radiculaire:
? soit à digitation ;
? soit polycycliques avec des ébauches de cloisonnement;
? soit uniques, circulaires, plus ou moins régulières.
- des images trabéculaires de tissu de réparation sont à différencier de
l’image parfois superposable de l’os alvéolaire.
- des images pathologiques parodontales associées, ce sont des aires de
transparence anormale en regard de la lésion.
L’examen des clichés radiographiques réalisés sous diverses incidences permet
d’établir un diagnostic différentiel entre résorption interne et résorption externe.
En effet, dans le cas de résorption externe sans perforation latérale, l’image du
contour canalaire reste visible dans sa totalité sous l’image de la résorption.
Par ailleurs, en faisant varier les incidences de prise des clichés radiographiques,
la localisation de la lésion semble se déplacer par rapport à l’axe du canal.
En l’absence de traitement, la résorption risque de détruire la dent complètement
en quelques mois. Mais grâce au traitement endodontique qui consiste en la
suppression des facteurs d’agression canalaire, la résorption externe
inflammatoire peut être stoppée.
La Prévention
1. Durant le traitement endodontique
1.1. La cavité d’accès dent par dent
Les repères anatomiques fournis ci-dessous sont décrits en considérant que la
dent traitée est intacte. Néanmoins, il est relativement exceptionnel d’effectuer
des traitements endodontiques sur de telles dents. La reconstitution
préendodontique trouve alors ici une indication supplémentaire. La face occlusale
reconstituée, les repères anatomiques redeviennent évidents.
1.1.1. Le groupe incisivocanin maxillaire
?Rappels anatomiques
Monoradiculées, l’incisive centrale et la canine maxillaire sont rectilignes dans la
majorité des cas. L’incisive latérale présente de façon quasi-constante une
courbure apicale en distopalatin qui passe inaperçue à la radiographie.
Dans le sens mésiodistal, la chambre pulpaire est plus large au niveau incisif ;
dans le sens vestibulopalatin, elle s’élargit dans la région cervicale et présente
une constriction à la transition entre la chambre pulpaire et le canal radiculaire :
le triangle dentinaire palatin. Ce triangle sera supprimé lors de la réalisation de la
cavité d’accès. Le canal unique a une section triangulaire qui a tendance à
devenir circulaire dans la région apicale.
?Dessin de la cavité idéale
La cavité d’accès est effectuée sur la face palatine de la dent. Sa forme générale
est triangulaire ; le sommet du triangle est situé au niveau de la partie haute du
cingulum. La base du triangle est parallèle et à distance du bord incisif de la dent.
La forme générale de la cavité suit la forme de contour de la dent .
?Approfondissement de la cavité :
Contrairement aux dents cuspidées, l’approfondissement ne se fait pas selon l’axe
de la couronne de la dent. C’est à ce stade que l’opérateur doit orienter la cavité
vers le toit de la chambre pulpaire. En cas de rétraction de la pulpe, la chambre a
tendance à se rétracter en direction apicale. L’axe de la cavité est donc modifié.
La lecture de la radiographie préopératoire est par conséquent très importante,
tout en gardant à l’esprit que l’on n’a jamais l’image de la vue proximale de la
dent. L’approfondissement se fait jusqu’à l’effraction pulpaire.
?Suppression du plafond pulpaire et du triangle dentinaire palatin :
Le toit de la chambre est alors supprimé à l’aide d’une fraise boule long col, en
travaillant en retrait.
A la fin de cette intervention, la cavité obtenue génère la présence de deux
triangles : un triangle amélodentinaire vestibulaire et un triangle dentinaire
palatin qui créent une contrainte pour le passage des instruments. Il est donc
indispensable de les supprimer .
Le triangle vestibulaire est éliminé avec la fraise boule montée sur turbine dans
un mouvement de retrait arciforme
Le triangle palatin est supprimé avec la fraise boule LN qui est insérée à l’arrêt
sous ce dernier, puis utilisée en retrait avec l’instrument en rotation pour
rejoindre la ligne de contour palatine de la cavité d’accès.
?Finition de la cavité d’accès :
Une fois terminée, la cavité est mise de dépouille et les différentes aspérités sont
supprimées, soit à l’aide d’un instrument rotatif, soit avec des inserts sonores
?Spécificités de la cavité en fonction de la dent :
Le principe de réalisation de la cavité d’accès est absolument le même pour les
incisives centrales et latérales et la canine maxillaire. Néanmoins, une attention
particulière sera portée sur l’inclinaison de la dent ; l’incisive latérale présente
une inclinaison vestibulaire d’environ 120°, alors que la canine est presque
verticale
?Les erreurs à ne pas commettre :
?Forme générale de la cavité :
- la cavité doit rester entièrement palatine ; elle ne doit toucher à aucun
moment le bord incisif de la dent à traiter ;
- la cavité doit être économe en tissu dentaire.
?Accès au système canalaire :
- les erreurs d’axe lors de l’approfondissement sont les plus fréquentes. Si
l’axe choisi est erroné, la perforation de la face vestibulaire est inévitable;
- les instruments endodontiques doivent accéder directement au canal,
notamment sur l’incisive centrale et la canine dont le canal est souvent
rectiligne ; Si des interférences persistent, la suppression du triangle
dentinaire palatin doit être réévaluée à l’aide d’une sonde.
1.1.2. Les prémolaires maxillaires
?Rappels Anatomiques :
La chambre pulpaire de la première prémolaire maxillaire est ovalaire et possède
deux cornes pulpaires. Très souvent bifide, la racine présente deux canaux (un
par racine).Ces canaux peuvent parfois se rejoindre dans la région apicale,
notamment quand la dent est monoradiculée. La seconde prémolaire maxillaire
est majoritairement monoradiculée mais présente quand même deux canaux.
?Dessin de la cavité idéale :
La face occlusale semble être divisée en deux parties égales par le sillon
principal.La partie vestibulaire de la table occlusale est plus grande que la
palatine ; le centre de la dent se trouve donc à l’intersection de la droite séparant
la table occlusale en deux parties égales, et de l’axe joignant les deux sommets
cuspidiens. Les canaux vestibulaire et palatin se trouvent de part et d’autre de ce
milieu de l’axe intercuspidien.
Le canal palatin est à proximité du sillon central et le canal vestibulaire est
éloigné de ce sillon. La cavité idéale est aplatie, à grand axe vestibulo-palatin,
étroite dans le sens mésiodistal ; elle englobe les entrées canalaires.
?Approfondissement de la cavité :
Comme pour toutes les dents cuspidées, l’approfondissement de la cavité
occlusale se fait selon le grand axe de la couronne qui, au niveau des prémolaires
maxillaires, est confondu avec celui de la dent. La cavité est approfondie jusqu’à
la mise en évidence d’une corne pulpaire. Enfin, à l’aide d’une fraise boule long
col utilisée en travaillant en retrait, le reste du plafond pulpaire est éliminé.
?Finition :
La mise de dépouille des parois ne présente ici aucune particularité.
1.1.3. La première molaire maxillaire
?Rappels anatomiques :
La molaire maxillaire est certainement la dent dont l’anatomie du système
canalaire est la plus complexe. Il est actuellement acquis que la molaire
maxillaire (surtout la première) présente très fréquemment 4 canaux:
- un canal palatin (P) ;
- un canal distovestibulaire (DV) ;
- deux canaux mésiovestibulaires (MV1 et MV2).
?Dessin de la cavité d’accès idéale :
La cavité est trapézoïdale, son dessin est guidé par la forme de contour de la dent.
Elle englobe l’ensemble des projections des cornes pulpaires sur la face
occlusale. La cavité est située en mésial de la face occlusale et ne dépasse pas en
général le pont d’émail. Au moment de la finition et de la relocalisation des
entrées canalaires, cette cavité peut éventuellement être modifiée. Le canal
palatin est en général plus large que les autres. La cavité présente donc une paroi
vraie au niveau de ce canal, ce qui explique sa forme trapézoïdale et non
triangulaire.
?Approfondissement de la cavité:
La cavité est approfondie dans l’axe de la couronne qui est sensiblement celui de
la dent dans son ensemble. Une fois l’effraction pulpaire obtenue, la cavité est
mise de dépouille, les parois régularisées, et les pointes cuspidiennes légèrement
diminuées si nécessaire.
?Mise en évidence du quatrième canal :
C’est uniquement à ce stade que le quatrième canal est recherché. Il est
également possible de différer cette étape après avoir fait la mise en forme des
trois canaux précédents.
Lorsqu’il est difficile de mettre en évidence ce canal, les procédures suivantes
peuvent être utilisées :
- Après avoir fait la mise en forme et la désinfection des trois canaux,
remplir la cavité d’accès d’hypochlorite de sodium. En dissolvant les
matières organiques, l’hypochlorite de sodium génère des bulles. Etant
donné que les trois autres canaux ne présentent plus de tissu pulpaire, il
suffit de regarder d’où viennent les bulles pour localiser l’entrée du
deuxième canal mésio-vestibulaire.
- Il est également possible d’utiliser le bleu de méthylène (Canal Blue®
Dentsply-SPAD). Une boulette de coton imbibée du colorant est placée
pendant une minute dans la cavité d’accès. Après rinçage et séchage,
seules les zones contenant des matières organiques tel que le tissu
pulpaire du canal recherché restent colorées en bleu.
1.1.4. La deuxième et la troisième molaires maxillaires
La description ci-dessus reste la même pour les trois molaires maxillaires.
Cependant, l’anatomie varie et la présence du quatrième canal diminue
statistiquement de façon importante pour la deuxième puis la troisième molaire
maxillaire.
D’autre part, plus la dent est distale, plus la corne pulpaire distovestibulaire a
tendance à se rapprocher de l’axe reliant le canal MV et le canal P; le triangle
tend donc à s’aplatir. Il n’est pas rare d’ailleurs de noter un alignement des trois
canaux sur une deuxième ou troisième molaire maxillaire.
1.1.5. Les incisives et les canines mandibulaires
?Rappels anatomiques :
Ce sont les dents les plus petites de la cavité buccale de l’adulte. Les racines sont
fines et aplaties dans le sens mésiodistal. Les incisives mandibulaires présentent
deux canaux dans la moitié des cas. Lorsqu’elles ne présentent qu’un seul canal,
celui-ci peut être rétréci en son milieu et avoir la forme d’un huit.
La canine mandibulaire est rarement bifide et ne possède en général qu’un seul
canal; celui-ci est ovalaire et présente très fréquemment une courbure apicale
distale.
?Forme de la cavité d’accès idéale:
La cavité d’accès est réalisée au centre de la face linguale de la dent. Elle a la
forme d’un triangle dont le sommet arrondi est situé au niveau du cingulum et
dont la base est parallèle au bord incisif de la dent, sans jamais s’en approcher. Le
dessin général de la cavité est guidé par la forme de contour de la dent.
?Approfondissement de la cavité:
De la même façon que pour l’incisive maxillaire, le choix de l’axe
d’approfondissement se fait en fonction de la situation de la chambre pulpaire .
Plus la rétraction pulpaire est importante, plus l’axe est vertical. Il faut garder à
l’esprit que la dent est versée en vestibulaire et n’est pas verticale. L’instrument
rotatif doit donc être incliné en lingual. La cavité est approfondie jusqu’à
l’effraction pulpaire .
Le reste du plafond est supprimé à l’aide de la fraise LN® en travaillant en retrait
Si le premier canal (en général vestibulaire) est facile à trouver, le canal lingual
est beaucoup plus difficile à mettre en évidence et ne peut l’être que si le triangle
dentinaire lingual a été complètement éliminé
?Erreurs à éviter :
- Les perforations iatrogènes sont souvent rencontrées en vestibulaire, en
mésial ou en distal, mais rarement en lingual. Elles sont dues à une
mauvaise appréciation de l’axe des dents.
- La cavité doit se situer exclusivement sur la face linguale, le bord incisif
ne doit jamais être touché.
- Le triangle lingual doit être entièrement supprimé pour permettre aux
instruments d’accéder au canal avec le moins de contraintes possibles.
1.1.6. La première prémolaire mandibulaire
?Rappels anatomiques :
La première prémolaire mandibulaire présente dans la majorité des cas un seul
canal, mais il n’est pas rare d’en découvrir deux voire trois. Lorsque le canal est
unique, il peut se diviser à plusieurs niveaux radiculaires et l’anatomie du
système canalaire devient très complexe. Au niveau de la morphologie coronaire,
cette dent ressemble à une canine mandibulaire dont la cuspide linguale est un
cingulum proéminent. La partie vestibulaire représente environ les deux tiers de
la face occlusale de la couronne.
?Forme de la cavité idéale :
La chambre pulpaire étant au milieu de la dent, la cavité d’accès ovalaire est faite
aux dépens de la cuspide vestibulaire.
?Approfondissement de la cavité:
L’approfondissement se fait selon l’axe de la couronne qui est différent de celui
de la dent. La cavité est agrandie jusqu’à l’effraction pulpaire. Le reste du
plafond est supprimé à l’aide de la fraise long col travaillant en retrait ou le
mieux à l’aide de la fraise Endo Z®.
?Finition :
La forme de la cavité est allongée dans le sens vestibulolingual afin de mettre en
évidence le deuxième canal.
1.1.7. La deuxième prémolaire mandibulaire
?Rappels anatomiques :
La deuxième prémolaire mandibulaire présente une cuspide vestibulaire et deux
cuspides linguales. Sa face occlusale est plus développée que la précédente et son
sillon principal divise la face occlusale en deux parties presque égales.
?Forme de la cavité idéale :
La cavité, centrée sur la face occlusale de la dent, est ovalaire, allongée dans le
sens vestibulolingual. Le canal de cette dent est pratiquement toujours ovalaire et
exceptionnellement circulaire, la forme finale de la cavité d’accès est adaptée à la
forme générale du canal d’une part et à la forme de contour de la couronne
d’autre part.
?Approfondissement de la cavité:
Cette étape ne présente pas de particularité et doit être conduite comme décrit
dans le paragraphe précédent. Avant de passer à la finition, toujours vérifier que
la dent ne présente pas de canal supplémentaire.
1.1.8 Les molaires mandibulaires
La cavité d’accès est toujours située sur la partie mésiale de la dent et s’étend
rarement au delà du sillon intercuspidien lingual. De forme trapézoïdale, le
contour de cette cavité est dicté par la forme générale de la dent.
?Rappels anatomiques :
La molaire mandibulaire présente en général 3 canaux (deux mésiaux et un
distal). Néanmoins, il n’est pas rare de trouver 2 canaux distaux qui peuvent se
fusionner dans la partie apicale. Le canal distal peut également prendre la forme
d’un huit.
La racine mésiale présente une courbure distale. On trouve en général un canal
vestibulaire et un canal lingual. Cependant, il est important de bien explorer la
région entre ces deux canaux qui renferme parfois un troisième canal mésial.
?Approfondissement de la cavité :
L’approfondissement de la cavité doit se faire en direction du plafond de la
chambre pulpaire. Deux orientations sont à prendre en considération :
- L’axe en vue mésiodistale;
- L’axe en vue vestibulolinguale où l’inclinaison linguale de la couronne ne
doit pas être négligée.
Une fois l’effraction pulpaire est obtenue, les tissus résiduels du plafond sont
supprimés à l’aide d’une fraise long col ou d’une fraise Endo Z® et la finition de
la cavité est faite de façon conventionnelle. Lorsque l’inclinaison du canal distal
est importante, on ne cherche pas forcément à obtenir la mise de dépouille de
cette paroi. Il faut cependant veiller à ce que tout le plafond de la chambre soit
bien supprimé.
?Un canal ou deux canaux dans la racine distale?
Le canal distal est en général allongé dans le sens vestibulolingual. Lors du
cathétérisme initial, la lime de petit diamètre donne une sensation de flottement
dans le canal.
Si tel n’est pas le cas et que nous avons l’impression qu’il s’agit d’un canal étroit
et excentré en vestibulaire ou lingual, il y a toutes les chances pour que cette dent
présente deux canaux distaux.
1.1.9 Deuxième et troisième molaires mandibulaires :
La couronne est plus petite que celle de la première molaire et la table occlusale
présente quatre cuspides. Les repères sont les mêmes que pour la première
molaire. Cependant, plus la dent est distale, plus les canaux mésiaux ont tendance
à se rapprocher l’un de l’autre, voire parfois même à fusionner. Au moment du
dessin de la cavité idéale, nous tendrons alors à minimiser la forme trapézoïdale
et à la rendre plus rectangulaire.
? Cas particuliers :
?Rétraction importante du volume pulpaire :
? Oblitération camérale par apposition centripète de dentine secondaire
ou réactionnelle.
Le sens clinique du praticien ainsi que d’excellentes connaissances d’anatomie
endodontique sont requises. La recherche, en prime abord, des cornes pulpaires
est une erreur.
Dans ce cas, plus que jamais, l’opérateur ne doit pas oublier que la chambre
pulpaire occupe une position centrale dans la couronne dentaire et la fraise sera
dirigée vers l’espace caméral le plus large, visible sur la radiographie.
Les éventuelles modifications de couleur de la dentine et la radiographie bitewing
préopératoire sont des aides précieuses.
En cas de perte de la couronne clinique, la pose du champ opératoire est différée
jusqu’à ce que la pulpe ait pu être localisée. De cette façon, nous apprécions
mieux la position des dents adjacentes, les axes des reliefs osseux radiculaires
sont autant d’indices utiles pour atteindre la pulpe.
? Présence de pulpolithes :
Ils ne doivent pas être fraisés sous peine d’oblitérer le canal. Il faut essayer de les
soulever à l’aide d’un excavateur bien affûté ou de l’insert forme faucille d’un
appareil à détartrer tout en faisant bien attention aux pulpolithes collés au
plancher car leur élimination risque d’engendrer une perforation .
?Que faire en présence d’une couronne prothétique sur la dent à traiter ?
L’adaptation défectueuse de la prothèse associée ou non à une récidive de carie
constitue le cas le plus simple : la dépose est alors obligatoire, elle sera suivie
d’une analyse des parois résiduelles et de leurs limites cervicales.
Dans le cas d’une restauration prothétique de qualité et récente, le praticien peut
être tenté d’effectuer le traitement au travers de cette dernière. Toutefois, il ne
doit pas perdre de vue que la conservation de cette coiffe apporte des difficultés
opératoires supplémentaires :
- difficultés de fraisage ;
- chambre pulpaire ou carie éventuelle, masquées radiographiquement ;
- axe corono-radiculaire de la dent à traiter modifié (si cette modification
est évidente dans le sens mésiodistal, elle l’est nettement moins dans le
sens vestibulolingual).
- La difficulté endodontique de la dent ainsi que la valeur mécanique de la
prothèse après restauration doivent avoir été soigneusement évaluées.
1.2 La préparation canalaire
L’acte endodontique est une intervention chirurgicale qui présente certains
risques lors de la mise en forme et de l’obturation du système canalaire.
Le savoir et le savoir-faire du praticien et les moyens techniques sont également
des vecteurs de risque.
Le praticien doit connaître « ses limites », une séquence instrumentale rigoureuse
doit être utilisée, les instruments conventionnels en acier inoxydable sont
précourbés, leur dynamique est respectée et l’irrigation du canal durant toute
l’intervention est impérative.
Les instruments en Nickel Titane (Ni Ti) à conicité variable, utilisés en rotation
continue, contribuent à prévenir les accidents de parcours, à condition de
respecter leurs possibilités.
L’étude de la dynamique instrumentale nous enseigne que le blocage de
l’instrument marque le point de départ de tous les accidents de parcours.
En effet, à ce blocage, nous répondons souvent, de façon inconsciente, par une
augmentation de la force de poussée, voire de rotation.
L’effet de gaine, exercé par les parois canalaires sur les lames de l’instrument en
blocage, est à l’origine d’une projection excentrée de la pointe de celui-ci par
rapport à l’axe du canal. La multitude des techniques et d’instruments à laquelle
nous assistons ces dernières années est proposée, précisément, en réponse à cette
dynamique indésirable qui se met en place, s’autogène et aboutit finalement de
façon imperceptible, indépendamment de la technique et du profil de l’instrument
envisagés, à un accident de fausse route ou de perforation.
Par conséquent, toute approche préventive des accidents de parcours doit
s’adresser à la dynamique instrumentale dont le point de départ est, avant tout, le
blocage de l’instrument au cours de sa progression axiale dans le canal
radiculaire.
1.2.1 Préparation canalaire par les instruments
conventionnels en acier inoxydable :
?Précourbure des instruments :
Pré-incurver l’extrémité des instruments endodontiques est un moyen efficace
pour négocier puis maintenir une courbure apicale.
?Pénétration initiale :
Le cathétérisme est pour l’opérateur la première exploration du monde inconnu
que représente le système canalaire. Il est effectué avec un instrument fin donc
flexible, en général une lime K N°8 ou 10 précourbée, que l’on fait glisser du
bout des doigts, jusqu’au foramen apical dans un mouvement de reptation (1/4 de
tour alterné à droite et à gauche).
Les irrégularités et les obstacles sont mieux perçus et peuvent être contournés.
L’utilisation de stops directionnels est inséparable de la précourbure
instrumentale.
C’est une aide précieuse qui permet, à tout moment, de matérialiser
objectivement, donc de contrôler la direction de la courbure canalaire, tout
particulièrement lorsque celle-ci n’est pas visible dans le plan de la radiographie.
La précourbure est impérative lors du cathétérisme : elle est la règle dans toutes
les situations cliniques, y compris dans les canaux droits ou supposés l’être. Dans
les canaux courbes, la précourbure donnée à l’instrument sera toujours plus
accentuée que la courbure visible à la radiographie.
?Maintien de la courbure apicale :
Il est essentiel de reproduire la courbure apicale enregistrée sur les petits
instruments, sur tous les autres instruments de la séquence instrumentale afin de
supprimer au mieux les effets néfastes de la mémoire élastique qui, croît avec
l’augmentation du calibre des instruments.
Maintenir la courbure apicale implique la précourbure des instruments travaillant
à la longueur de travail mais simultanément avec l’application des concepts
d’instrumentation apicale passive et de contrôle permanent de la vacuité apicale.
?Technique :
Pour les instruments de petit calibre (N° 8, 10 et 15), l’utilisation d’une paire de
précelles permet d’obtenir aisément le degré de courbure désiré. Celle-ci doit être
graduelle, sans pliure ni angle aigu et intéresser les deux à trois derniers
millimètres de la tige instrumentale. Les mors des précelles sont appliqués à
quelques millimètres de l’extrémité de la lime et avec un mouvement qui
s’apparente à celui que nous effectuons pour ourler le ruban d’un paquet cadeau,
nous le faisons glisser le long de la tige vers la pointe de l’instrument.
Pour des instruments plus rigides, l’utilisation d’une paire de précelles à mors
solides ou d’une pince hémostatique fine de type Helstaed est requise. A l’aide de
petites touches, nous appliquons une première courbure légère sur les derniers
millimètres de la tige. En répétant la manoeuvre, celle-ci est accentuée jusqu’à
l’obtention du degré de courbure désiré.
N.B. : Un instrument précourbé n’a pas la même longueur qu’un instrument droit.
Cela semble évident, mais il faut en tenir compte !
?Instrumentation apicale passive :
?Définition
C’est faire travailler un instrument seulement lorsque celui-ci se positionne de
lui-même, naturellement, à un niveau donné. En d’autres termes, cela signifie
qu’il ne faut jamais forcer ni visser un instrument pour le faire progresser en
direction apicale.
Cette règle est fondamentale en endodontie et concerne les instruments de tous
types : limes K, broches, limes H et forets de Gates qui doivent être glissés en
douceur et avec finesse à l’intérieur des canaux radiculaires en favorisant l’action
de retrait au détriment de l’action de poussée. Par instrumentation passive, il faut
bien comprendre que l’instrument ne doit pas couper la dentine avec sa pointe,
même que cette dernière se retrouve coincée entre les parois. Au contraire, nous
devons pouvoir sentir à tout moment les instruments « aspirés » par le vide
canalaire.
Vouloir utiliser tous les instruments de la séquence instrumentale en série
croissante à la longueur de travail, comme cela est recommandé dans certaines
techniques, c’est favoriser, de façon irrémédiable dans les canaux courbes, la
survenue du transport interne ou externe du foramen et créer son propre canal.
En effet, tant que les instruments sont fins, donc flexibles, leur résistance est
inférieure à la résistance de la dentine : ils peuvent donc se conformer à
l’anatomie d’un canal courbe sans risque de modification ou déviation du trajet
canalaire. En revanche, lorsque le calibre des instruments augmente, la rigidité
instrumentale devient supérieure à la résistance de la dentine canalaire et les
déboires commencent. D’un point de vue clinique, et pour peu que la vacuité
apicale soit maintenue, il est pratiquement impossible de modifier la trajectoire
d’un canal courbe avec des limes N°8 et 10, même si l’on fait des manipulations
intempestives (rotation). Cela n’est plus vrai dès l’utilisation d’un instrument
N°15.
?Mise en oeuvre :
- Mouvement de l’instrument :
Seules les limes K sont habilitées à travailler dans la délicate région apicale et ce,
dans un mouvement bien spécifique qui peut être décomposé de la manière
suivante :
? Chaque lime doit être glissée en reptation par 1/8 de tour à droite et
à gauche, sans aucune pression apicale jusqu’à atteindre la longueur
de travail exactement comme cela est fait lors du cathétérisme ou
lorsque nous remontons une montre.
? Nous effectuons alors un mouvement de traction d’une amplitude de
deux millimètres maximum en s’appuyant latéralement sur les parois
canalaires avant de reproduire l’étape N°1 .
Les manoeuvres 1 et 2 sont répétées autant de fois que nécessaire jusqu’à ce que
la lime flotte dans le canal. Cette manière de procéder réduit considérablement la
propulsion de débris en avant de l’instrument et de façon bien moindre que le
classique mouvement de va-et-vient vertical.
?Progression de l’instrument :
Tout particulièrement dans les canaux courbes, il n’est pas toujours possible
d’atteindre la longueur de travail avec une lime même si la lime précédente a
longuement travaillé et s’y ajuste aisément. Ce problème se rencontre
fréquemment entre le passage de la lime N°10 et la lime N°15.
En réalité, du fait de la courbure canalaire l’instrument subit trop de contraintes
pariétales ou de friction tout au long de sa tige et ne peut donc plus progresser
apicalement.
De surcroît, la mémoire élastique de l’instrument a tendance à faire dévier la
pointe du côté opposé à la courbure.
Plutôt que de chercher à forcer la lime apicalement, ce qui ne peut qu’aggraver la
situation, il vaut mieux cesser toute manoeuvre de ce type et mettre la lime de
côté pour effectuer une prémise en forme du corps du canal qui va avoir trois
effets essentiels :
? rectifier l’angle d’accès au canal ;
? libérer l’instrument à l’intérieur du canal ;
? améliorer l’angle d’incidence à la courbure apicale.
Cette prémise en forme est réalisée par le passage d’une série de limes k du N°10
au N°35, chacune à distance croissante du foramen, suivie de l’utilisation du forêt
de Gates N°1 puis N°2. Le passage sériel des limes k crée un élargissement
canalaire suffisant pour que l’orifice accepte aisément la tête du forêt de Gates
N°1. De cette façon, il devient possible de diriger préférentiellement, avec
contrôle et sans risque de fracture, l’action du forêt sur la paroi canalaire opposée
à la courbure. Les forêts de Gates ne sont pas faits pour être introduits
profondément à l’intérieur des canaux, ni pour en élargir rapidement et
inconsidérablement le tiers coronaire. Leur unique fonction est de mettre en
continuité la paroi canalaire avec le mur de la cavité d’accès correspondant,
transférant ainsi l’accès coronaire à l’intérieur du canal.
Par le passage renouvelé et sériel des limes, la conicité s’élabore progressivement
dans le canal et facilite leur pénétration passive en direction apicale. Elles
peuvent être dirigées avec contrôle dans la délicate région apicale et y travailler
latéralement, donc de façon non agressive par leur extrémité.
L’obtention de la conicité lors de la mise en forme canalaire ne peut être acquise
que par l’utilisation d’instruments de plus en plus gros à distance de plus en plus
grande du foramen.
1.2.2 Nickel Titane (Ni Ti) et préparation canalaire en rotation
continue [2, 42,44]
A la fin des années 80, le Ni Ti, alliage super-élastique, faisait son apparition en
endodontie. Il fut ainsi possible de réaliser des instruments de conicité majorée,
qui possédaient une flexibilité largement supérieure à celle des instruments en
acier inoxydable (à diamètre et à conicité comparables).Ainsi, au lieu d’utiliser
un grand nombre d’instruments de faible conicité et de les faire travailler
longtemps, en step-back, pour bâtir une conicité apicale (fig.38a), il a été possible
d’utiliser des instruments de conicité plus importante, capables de transférer leur
propre forme au canal.
Les techniques actuelles découlent de l’association de la rotation continue, qui
maintient les instruments centrés dans le canal, et de l’utilisation d’instruments de
conicité majorée en Ni Ti.
Les différentes études publiées, comparant les préparations avec l’aide
d’instruments en acier inoxydable et celles réalisées avec des instruments rotatifs
en Ni Ti, ont montré que la plupart de ces derniers permettaient :
? moins de transport de la trajectoire originelle, évitant ainsi les butées
et les déchirures du foramen apical (Kavanagh et LUMLEY. 1998) ;
? une préparation canalaire plus rapide (Gluskin et coll.2001) ;
? l’absence de refoulement de débris dans le périapex, principale cause
des desmodontites postopératoires (Reddy et Hicks, 1998) ;
? des résultats fiables et reproductibles, même lors de leur utilisation
par des opérateurs relativement inexpérimentés (Gluskin et
coll.2001).
Néanmoins, si les instruments rotatifs en Ni Ti éliminent en grande partie les
risques et les problèmes en courus traditionnellement lors de la préparation
canalaire, leur inconvénient principal est la fracture, et ce, quelque soit le système
utilisé.
?Principes généraux d’utilisation des instruments rotatifs en Ni Ti :
- Respect de la vitesse de rotation préconisée par le fabriquant, par
l’utilisation de contre-angles ou de moteurs spécifiques.
- Respect de la séquence instrumentale propre au système utilisé.
- Une lime Ni Ti rotative ne doit jamais être insérée d’emblée dans un canal
dont la perméabilité n’a pas été vérifiée avec une lime manuelle en acier.
- La pression sur le contre-angle doit être faible.Elle est accompagnée d’un
mouvement de va-et-vient dans le sens vertical, qui limite l’engagement
dans le canal.
- Les instruments ne doivent pas être maintenus en rotation à la même
longueur dans le canal, sans mouvement vertical de va-et-vient.
L’immobilité dans le sens vertical peut entraîner une fracture de
l’instrument par fatigue cyclique ou un déplacement de la trajectoire
canalaire avec apparition de butée.
- Les instruments doivent être vérifiés après chaque passage afin de déceler
un défaut éventuel .Un instrument dévrillé doit être immédiatement
éliminé.
- Il est indispensable de respecter la période nécessaire à l’apprentissage de
la technique, et ce, quel que soit l’instrument utilisé. Ainsi, la technique
doit être essayée sur une ou deux dents extraites afin de se familiariser
avec la rotation continue et la sensation tactile des instruments. Les
instruments rotatifs en Ni Ti présentent des caractérestiques différentes et
des séquences d’utilisation variables. Il est donc important de prendre la
mesure d’un nouvel instrument en réalisant plusieurs traitements sur dents
extraites avant utilisation en bouche.
- Et surtout, il est primordial de connaître les contre-indications et les
limites d’utilisation des instruments rotatifs en Ni Ti.
1.2.3 Préparation du logement pour tenon radiculaire
Lorsque l’on a évalué la valeur rétentive de la restauration dentaire et que l’on a
par conséquent déterminé la longueur de l’éventuel tenon radiculaire, le temps
suivant est la préparation du logement de ce tenon.
On enlève du canal la gutta percha avec des instruments chauds jusqu’au niveau
prédéterminé. On élargit ensuite le canal avec des forets appropriés qui vont avec
les systèmes de tenons préfabriqués et qui sont standardisés pour qu’à chaque
taille et à chaque forme de tenon corresponde un foret de même taille et de même
forme. Il ne faut pas enlever la gutta à la fraise. Cette préparation des logements
des tenons radiculaires est grevée, semble-t-il, de plus d’accidents (surtout des
perforations radiculaires) que toute autre procédure endodontique ou prothétique
dentaire. Cependant lorsque la gutta a été enlevée et que le foret est guidé par
l’espace laissé par elle, l’élargissement du logement du tenon radiculaire se fait
en ligne droite, sans détours et généralement sans incidents. Si le tenon n’est pas
scellé dans la même séance que celle au cours de laquelle son logement
radiculaire est préparé, ce logement est rempli de pâte d’hydroxyde de calcium et
fermé hermétiquement jusqu’à ce que le tenon soit scellé. De cette façon on évite
l’infection du logement du tenon et de la dentine radiculaire.
1.2.4 Comment négocier les canaux calcifiés ?
1. Une irrigation continue avec de l’hypochlorite de sodium (Cl O Na) à 2,5
% augmente la dissolution des débris organiques, lubrifie le canal et garde
les coupeaux dentinaires et les fragments du matériel calcifié en solution.
2. La progression des instruments dans les canaux calcifiés doit être toujours
lente.
3. Toujours nettoyer l’instrument après retrait et le contrôler avant de le
réinsérer dans le canal.
4. Lorsqu’un instrument fin atteint la longueur approximative du canal, il ne
faut pas l’enlever, on doit plutôt faire une radiographie pour s’assurer de la
position de la lime.
5. Utiliser des pâtes ou des solutions chelatantes pour aider à pénétrer dans
le canal.
6. Utiliser les instruments ultrasoniques dans la chambre pulpaire pour
éliminer les débris au niveau des orifices canalaires.
7. L’élargissement de tout espace canalaire négocié va améliorer la
perception tactile lors de la pénétration continue dans le canal.
8. L’utilisation des instruments rotatifs en Ni Ti dans la pénétration des
orifices devrait être considérée.
2. Prévention des perforations en cas de résorption
- Les pathologies pulpaires et périapicales sont responsables des résorptions
endocanalaires et apicales. La désinfection physico-chimique du canal, le
recours à des médications temporaires comme l’hydroxyde de calcium ou
définitives tel que le MTA sont des éléments qui permettent de s’adapter à
ces phénomènes de résorption.
Dès que la résorption est diagnostiquée, le traitement endodontique doit être mis
en place.
2.1 Résorption interne
En cas de résorption interne sans perforation radiculaire, nous avons
recours à :
?La pulpectomie systématique, délicate à réaliser, car compliquée par :
- la présence constante d’un phénomène hémorragique difficile à maîtriser ;
-dans les cas de résorption radiculaire, nous pouvons rencontrer
l’impossibilité d’instrumenter la zone de résorption et d’éliminer la
totalité des tissus : le parage canalaire doit être plus chimique que
mécanique, une irrigation abondante à l’hypochlorite de sodium sera
alors assurée.
Le débridement et le parage canalaire ultrasonore trouvent ici une indication
majeure et permettent un nettoyage efficace de la zone de résorption. Nous
pouvons aussi utiliser une lime K précourbée qui sera arrêtée au niveau de la
lésion, dirigée ensuite vers les parois de la résorption.
- difficulté de retrouver la partie terminale du canal :
? Soit par manque de guidage des instruments endodontiques au
niveau de la résorption ;
? Soit par oblitération partielle ou totale de cette portion canalaire.
2.2 Résorption externe
Les résorptions externes sont une des suites possibles des traumatismes.
Lorsque l’importance du traumatisme (luxation partielle ou totale) laisse
présumer l’apparition ultérieure de ce type de lésion, il est impératif de réaliser
un traitement préventif. Ce traitement consiste à réaliser :
- Une pulpectomie ;
- Une obturation canalaire temporaire à l’hydroxyde de calcium, renouvelée
à intervalle régulier et maintenue durant 12 à 18 mois selon l’importance
du traumatisme ;
- A ce terme, si aucun signe de résorption n’est radiologiquement
décelé nous pouvons réaliser l’obturation canalaire à la gutta percha.
Traitement proprement dit
1. Introduction
Notre approche clinique sera différente selon la situation spatiale et anatomique
de la perforation et selon l’éventuelle impossibilité de reprendre le traitement
endodontique.
De manière systématique, il faut privilégier la reprise du traitement endodontique
par voie conventionnelle. La chirurgie sera indiquée, soit lorsque le retraitement
est impossible, soit comme chirurgie de complément pour éliminer des matériaux
ou des tissus infectés au-delà de la perforation, ou permettre d’éventuelles
régénérations tissulaires guidées parodontales.
Dans certains cas l’analyse spatiale de la zone perforée par une imagerie adaptée,
par exemple le scanner peut exclure toute intervention chirurgicale dans des
zones à risque, ou nécessitant un abord lingual délicat au niveau de la mandibule.
Avant d’entamer toute intervention compliquée, il est raisonnable et nécessaire de
s’assurer du potentiel de conservation de la dent.
Son retraitement doit être possible, le support parodontal doit être suffisant et de
toute évidence la dent devra pouvoir être restaurée.
Dans le cas contraire, l’extraction doit être envisagée et l’éventuel passage à une
solution implantaire sera discuté.
2 Différents matériaux utilisés pour traiter les
perforations endodontiques
2.1 Généralités sur les matériaux utilisés pour traiter les
perforations
Une grande variété de matériaux a été proposée pour obturer les perforations, y
compris l’amalgame, la gutta percha, la résine composite, le verre ionomère et
plus récemment le MTA (Mineral Trioxide Aggregate).
Alhadainy et Himel 18 ont expérimenté la capacité du scellement du ciment
verre ionomère hybride (CVIH). Ils ont trouvé que ça assurait un scellement
meilleur que celui de l’amalgame et du cavit. Ils ont aussi remarqué que la
capacité du scellement du CVIH était supérieure à celle du CVI
conventionnel.
Fuss et al. 18 ont trouvé que le verre ionomère chargé permettait une fuite
nettement moins importante par rapport à l’amalgame quand on les a
utilisés pour obturer des perforations des furcations.
Le verre ionomère chargé de type Ketac Silver montrait une étanchéité
qui semblait bonne. Seule est délicate la mise en place du matériau qui ne
se foule pas bien dans la cavité.
Jantarat et al. 18 ont trouvé que le Ketac Silver assurait un meilleur
scellement par rapport à celui de l’amalgame.
- Pour le composite, on constate que le matériau ne fuse pas au fond de la
cavité. Des débris d’adhésif envahissent ce fond d’où la mauvaise
étanchéité.
- L’IRM, lui, ne fuse pas au fond de la cavité. On ne peut pas le fouler dans
celle-ci. Une grosse vacuole d’air s’est créée. Il présente une bonne
étanchéité à court terme mais une mauvaise étanchéité à moyen terme.
L’IRM, eugénate amélioré, peut s’éliminer au fil des années, et on se
trouve en présence d’un vide canalaire après quelques années.
- Quand à la gutta percha, le matériau le plus utilisé en endodontie, elle
présente une très bonne étanchéité. Le meilleur résultat est obtenu avec de
la gutta foulée à chaud et brunie à froid mais la mise en place est difficile.
- Récemment, le MTA (Mineral Trioxyde Aggregate) a été mis au point en
Californie par Torabinéjad 54. Des études in vitro semblent indiquer de
meilleurs résultats d’étanchéité, comparés à l’amalgame, à l’IRM, et au
Super EBA. Il semble intéressant par sa composition à base de calcium et
d’ions phosphoriques, mais un élément défavorable reste son temps de
prise.
En effet, il est de l’ordre de 2 heures 45 minutes et, comparé à celui de
l’amalgame qui est de l’ordre de 4 min, ce produit doit être perfectionné pour une
utilisation in vivo.
Le matériau idéal doit pouvoir se fouler dans la cavité, sinon il y’a une mauvaise
adaptation et donc une mauvaise étanchéité.
2.2 Intérêt de l’hydroxyde de calcium (Ca (OH) 2) dans le
traitement des perforations
L’hydroxyde de calcium joue un rôle important en endodontie par sa capacité
d’induire la formation des tissus durs, son action antibactérienne modérée et sa
capacité de dissoudre les tissus.
En plus de son rôle de barrière physique, le Ca (OH) 2 prévient la réinfection
canalaire et interrompt l’apport nutritif pour les bactéries persistantes. Son pH
élevé (approximativement 12,5) possède un effet destructif sur les membranes
cellulaires et la structure protéique.
D’autre part, la mise en place de l’hydroxyde de Calcium dans le canal provoque
une coagulation sanguine et une contraction des sphincters capillaires. C’est ainsi
que les hémorragies, conditionnées par la présence d’une résorption apicale ou
d’une plaie pulpaire, sont arrêtées.
Actuellement, on vient d’ajouter des facteurs de croissance tel que le PDGF- BB
(Platelet Derived Growth Factor- BB) et l’ILGF I (Insuline like Growth Factor I)
à l’hydroxyde de Calcium lors du traitement des perforations apicales, cette
combinaison a permis une amélioration de la cicatrisation des perforations chez le
chien 28.
2.3 Intérêt du MTA dans le traitement des perforations
Le MTA (Mineral Trioxide Aggregate) a été étudié comme agent potentiel de
scellement des voies de communication entre le système canalaire et la surface
externe de la dent.
Décrit en 1993 par Lee 54, ce MTA est commercialisé sous le nom de Pro-Root
MTA ®et se présente sous 2 formes :
L’une grise correspondant à la formule d’origine, l’autre blanche de formule
identique, mais sans fer, ce qui évite les colorations secondaires classiques des
sulfates ferriques.
La composition du MTA est la suivante :
- Oxyde de calcium 65 % ;
- Dioxyde de silicate 21 % ;
- Oxyde de fer 4 % ;
- Sulfate de calcium 2,5 % ;
- Oxyde de magnésium 2 % ;
- Oxyde de sodium potassium 0,5 %.
C’est une poudre constituée de fines particules hydrophiles qui durcissent en
présence d’humidité.
L’hydratation de cette poudre forme un gel colloïdal de pH 12,5 qui se solidifie
en une structure dure. Son temps de prise est de 4 heures environ en milieu
humide.
La résistance à la compression est de 70 MPa, ce qui est comparable au Super
EBA ou l’IRM. Son pH de 12,5, identique à l’hydroxyde de calcium, lui confère
une action bactéricide. Qu’il soit utilisé en obturation à rétro ou dans le traitement
des perforations, son étanchéité est supérieure à l’amalgame, supérieure ou égale
à l’IRM, au Super EBA, et aux compomères.
?Conclusion :
Bien que différents matériaux aient été mis en oeuvre pour traiter les perforations,
le CaOH2 et le MTA restent les meilleurs pour sceller la zone perforée
hermétiquement et garantir un bon pronostic.
3. Traitement non chirurgical [4, 5, 7, 15, 18, 35,50]
3.1 Traitement non chirurgical des perforations de la
chambre pulpaire
3.1.1 Traitement non chirurgical des perforations de la
furcation
Le traitement doit être fait aseptiquement. La chambre pulpaire est
nettoyée avec une solution stérile, soit de sérum salé soit d’anesthésique et le
saignement est arrêté avec des boulettes de coton et des cônes de papier. Nous
tassons alors minutieusement dans la perforation un matériau capable d’en
assurer la fermeture hermétique.
Après parage de la plaie desmodontale et du système canalaire à l’hypochlorite
de sodium à 2,5 % puis rinçage au sérum physiologique, un séchage minutieux à
l’aide de pointes de papier stérile est ensuite réalisé.
La lésion et le système canalaire parfaitement secs, de l’hydroxyde de calcium est
déposé au niveau de la perforation, puis foulé avec des pointes de papier stérile
ou des fouloirs à canaux, tandis que l’obturation définitive du système canalaire à
la gutta percha est conduite de façon traditionnelle.
Placé au contact du desmodonte, l’hydroxyde de calcium entraîne une nécrose de
surface de ce dernier, ce qui stimule la transformation des cellules
mésenchymateuses indifférenciées en cellules différenciées cémentoblastiques,
qui vont réaliser la fermeture cémentaire de la plaie.
Compte tenu du caractère soluble de l’hydroxyde de calcium, nous préférons
renouveler son application 4 à 6 semaines plus tard, comme pour les dents
immatures dans les techniques d’apexification ou d’apexogénèse et placer pardessus
une obturation définitive étanche.
3.1.2 Traitement non chirurgical des perforations
latérales
Lorsque la perforation latérale de la chambre pulpaire est accessible aux
instruments, elle sera traitée et obturée comme une cavité de classe V.
3.2 Traitement non chirurgical des perforations
radiculaires
3.2.1 Traitement non chirurgical d’une perforation apicale
Lorsqu’une telle perforation est constatée, il faut remonter dans le canal
en utilisant une lime de type K, petite (N° 8 à 15) et suffisamment courbée et un
agent chélateur (EDTA) en abondance. Si le canal anatomique est retrouvé, il est
alésé et préparé de la façon classique puis obturé sans se soucier de la perforation.
Des liquides tissulaires et du sang vont alors remplir la perforation et si nous
avons su éviter ou éliminer une infection, un nouveau tissu conjonctif va s’y
organiser.
Mais si le trajet de la perforation a plus de 3 mm de long il doit être rempli et
obturé comme la bifurcation d’un canal radiculaire.
Cela peut être extrêmement difficile. Un localisateur électronique d’apex peut y
être extrêmement utile en aidant à déterminer l’exacte position de la perforation
radiculaire. Il ne faut pas entreprendre l’obturation d’une telle perforation
radiculaire sans savoir qu’un débordement du matériau d’obturation est presque
inévitable en raison de la forme tubulaire de la perforation sans le moindre repère
pour arrêter l’obturation, contrairement à ce qu’il en est lors de l’obturation de la
partie apicale d’un canal. Nous choisissons un cône de gutta tel qu’il soit arrêté
dans sa progression par un frottement doux à 1 mm de la surface localisée grâce
au localisateur d’apex.
Le cône est alors marqué en regard d’un point de référence occlusal, retiré,
recouvert parcimonieusement d’un matériau de scellement et réinséré dans la
dent jusqu’au repère marqué sur le cône.
Avec un instrument à canaux de type K chauffé, nous coupons immédiatement le
cône au ras de l’orifice canalaire de la perforation et nous glissons la gutta contre
la paroi du canal afin qu’elle ne puisse gêner l’obturation du canal proprement
dit. La voie d’abord que nous venons de décrire est souvent impraticable parce
qu’elle comporte trop de difficultés techniques. Des tentatives ont été faites, par
conséquent, pour traiter à long terme les perforations radiculaires avec de
l’hydroxyde de calcium pour obtenir la formation d’une barrière de tissu dur dans
l’orifice de la perforation, mais pour des raisons qui ne sont pas parfaitement
comprises, une barrière de tissu dur se constitue moins facilement sur les faces
latérales de la racine qu’au foramen apical et il lui faut beaucoup plus de temps.
Dans la plupart des cas, cette méthode ne sera donc pas utilisable.
Si la perforation s’est produite de 1 à 4 mm de l’apex d’une dent vivante, le canal
doit être alésé et obturé jusqu’à 1 mm de la perforation (utiliser un localisateur
d’apex) et nous abandonnons les millimètres non traités du canal. Cette approche
thérapeutique peut également être tentée pour les dents à pulpe mortifiée mais
alors la seule chance de réussite est de pouvoir éliminer l’infection de la partie
apicale de la racine qui n’a pu être préparée par les instruments.
En d’autres termes, la dent est traitée comme si la partie inaccessible du canal
principal n’était qu’un canal accessoire. Le traitement à long terme par
l’hydroxyde de calcium est la méthode de choix pour ces dents puisque
l’hydroxyde, par sa libération continue dans les liquides tissulaires et par son
action antibactérienne prolongée, agit très efficacement sur les bactéries
embusquées dans les parties du système canalaire inaccessibles aux instruments.
3.2.2 Traitement non chirurgical d’une perforation latérale
Les perforations radiculaires latérales doivent être traitées comme les perforations
du tiers apical (voir ci-dessus). Il faut toujours essayer de retrouver l’accès au
canal. Si l’on y parvient, la dent doit être traitée de façon courante.
3.2.3 Traitement conservateur des perforations radiculaires
consécutives à la préparation de logements à tenons
(perforation du 1/3 moyen)
Le traitement consiste à déposer le tenon radiculaire, un parage soigneux du canal
principal et du faux canal est réalisé.
Après assèchement des canaux, leur obturation à la gutta percha est conduite en
essayant d’éviter tout débordement de matière obturatrice au niveau du faux
canal.
3.3 Traitement non chirurgical des résorptions
perforantes
3.3.1 Traitement non chirurgical d’une résorption interne
perforante
?Pulpectomie systématique durant laquelle on retrouve les mêmes difficultés
opératoires aggravées dans ce cas :
- par un problème hémorragique souvent plus important ;
- par les risques de fausse route dus à la présence de la perforation lors du
cathétérisme de la partie terminale du canal.
?Obturation canalaire en 2 temps :
- Obturation à l’hydroxyde de calcium renouvelable tous les 3 mois
jusqu’à l’obtention de la fermeture de la brèche radiculaire .Cette
fermeture est décelable radiologiquement :
?Par la mise en évidence de l’arrêt de l’extension de la résorption et ceci
par une étude comparative des clichés radiographiques réalisés aux
divers stades du traitement ;
?Par l’apparition d’une image de réparation dentinaire et osseuse, avec
retour à l’aspect normal de la lamina dura et d’une manière plus
discutable par sondage prudent de la zone de résorption, difficile si ce
n’est pas impossible à réaliser.
- Obturation canalaire définitive réalisable dès l’obtention de la fermeture
de la brèche dentinaire :
?Soit par techniques de condensation verticale ou thermo-mécanique
réalisées d’une manière prudente et mesurée ;
?Soit par méthode « obtura » (Uritek société des cendres) : injection
endo-canalaire de gutta liquéfiée au moyen d’une seringue, compactage
indispensable à l’aide des pluggers (variante de la technique de gutta
chaude dite de Schilder).
3.3.2 Traitement non chirurgical d’une résorption externe
perforante
Qu’il y ait perforation canalaire ou non, le schéma thérapeutique est le même :
?Pulpectomie ;
?Suivie d’une obturation temporaire à l’hydroxyde de calcium, renouvelée
tous les 3 mois et poursuivie de 12 à 18 mois, parfois plus longtemps
jusqu’à l’obtention :
- de l’arrêt du phénomène de résorption ;
- et de l’apparition de tissu de réparation ;
?A ce stade, l’obturation canalaire définitive à la gutta-percha est réalisée.
4. Traitement chirurgical des perforations
4.1 Traitement chirurgical des perforations de la
chambre pulpaire
4.1.1 Traitement chirurgical des perforations de la furcation
?Amputation radiculaire
Ce procédé peut être employé sur n’importe quelle racine d’une dent maxillaire
multi-radiculée, mais ce sont les racines mésio-vestibulaires et disto-vestibulaires
des molaires maxillaires qui y sont le mieux adaptées.
?Technique de l’amputation radiculaire :
Ce procédé consiste à obturer les canaux radiculaires, à réséquer la racine et à
placer une restauration au niveau du canal radiculaire sectionné.
- Phase 1 : C’est le traitement endodontique qui est fait en premier, avec
une simple obturation partielle de la racine atteinte, de cette façon, le
patient évite de subir la gêne qui peut survenir au cas où la racine est
réséquée quelque temps avant le commencement du traitement
endodontique.
- Phase 2 : Sous anesthésie locale, sonder la zone atteinte pour déterminer
l’étendue et le tracé de la destruction de l’os alvéolaire autour de la racine
qui doit être amputée.
- Phase 3 : Pratiquer des incisions verticales ou obliques au niveau de la
gencive et de la muqueuse mésialement et distalement par rapport à la
dent atteinte et récliner un lambeau mucco-périosté.
- Phase 4 : A l’aide d’un contre-angle et d’une fraise fissurée sectionner la
racine à sa naissance et l’enlever.
- Phase 5 : Avec une pointe diamantée égaliser le moignon de la racine
réséquée et donner un contour adéquat à la dent afin de permettre le
passage facile des aliments. Insérer une restauration punctiforme dans le
canal radiculaire sectionné.
- Phase 6 : Détartrer et polir les faces radiculaires qui deviennent visibles
et plus accessibles une fois que la racine est enlevée. Cette phase
représente une des parties les plus importantes du traitement.
- Phase 7 : Nettoyer la zone, replacer le lambeau, le suturer.
- Phase 8 : Enlever le pansement et les sutures après une semaine. Le
contour gingival physiologique est généralement restauré au bout de deux
mois et la réparation osseuse est radiographiquement visible au
bout de neuf mois.
?Hémisection :
L’hémisection utilise les mêmes techniques que celles qui sont employées pour
l’amputation radiculaire, mais la moitié de la couronne est enlevée en même
temps que l’une des racines d’une molaire mandibulaire. La moitié mésiale ou
distale qui reste est utilisée comme pilier de restauration prothétique.
4.1.2 Traitement chirurgical des perforations latérales
Nous aurons recours au traitement chirurgical d’une perforation latérale de la
chambre pulpaire lorsque celle-ci n’est pas accessible et ne peut être traitée que si
nous réclinons un lambeau de pleine épaisseur permettant l’instrumentation, le
nettoyage, l’assèchement et l’obturation de la perforation par un matériau
biocompatible.
4.2 Traitement chirurgical des perforations
radiculaires
4.2.1 Indication
- La réparation chirurgicale du site de la perforation peut être nécessaire
dans les circonstances suivantes :
?Les perforations larges ;
?L’inaccessibilité à travers le canal radiculaire ;
?Les défauts de résorption ;
?L’absence de guérison à la suite du traitement non chirurgical ;
?Une sur-obturation importante ;
?Tenon et couronne scellés en place ;
?Restaurations coronaires extensives larges.
4.2.2 Traitement chirurgical des perforations radiculaires
apicales
? Chirurgie périapicale
?Examen préopératoire :
L’examen endobuccal doit apprécier :
?L’état du parodonte :
Hauteur et qualité de la gencive attachée, perte d’attache, le sondage parodontal
est indispensable : il représente surtout un élément capital du diagnostic de fêlure
radiculaire ;
?la profondeur du vestibule ;
?la position des insertions musculaires et des freins ;
?examen de la dent :
- examen de la vitalité pulpaire ;
- l’état des restaurations prothétiques éventuelles ;
- L’examen radiographique se fera sur une radiographie panoramique et sur
des radiographies rétro-alvéolaires orthogonales et excentrées. Ces
radiographies permettront d’évaluer :
?le niveau du boîtier osseux ;
?le nombre, la forme et la longueur des racines ;
?la localisation des perforations et des zones de résorption ;
?la présence et l’extension des lésions périapicales ou latérales ;
- si fistule : un cône de gutta est utilisé pour matérialiser l’origine fistulaire
à la radiographie ;
- les rapports des racines et des lésions avec les éléments anatomiques
voisins (fosses nasales, sinus, canal mandibulaire, trou mentonnier…).
Dans le cas de lésions très hautes, des tomodensitométries peuvent apporter des
précisions quand à l’extension des lésions, à l’épaisseur des corticales et à la
situation des éléments anatomiques.
?Anesthésie :
Il est essentiel que les solutions anesthésiques utilisées permettent l’obtention,
non seulement d’une anesthésie profonde et durable, mais aussi d’une hémostase
efficace.
Les anesthésiques à fonction amide seront préférés à ceux à fonction ester parce
qu’ils procurent une anesthésie locale plus durable et sont moins allergisants.
Quelle que soit la molécule anesthésique utilisée, l’association avec un
vasoconstricteur s’impose. Le vasoconstricteur prolonge la durée d’action,
diminue la toxicité de l’anesthésique en ralentissant son passage dans la
circulation générale et assure l’hémostase sur le site de l’intervention.
Le vasoconstricteur de choix est l’adrénaline et doit être systématiquement utilisé
dans le cas d’absence de contre-indication. Après anesthésie, un sondage des
corticales est réalisé à l’aide de l’aiguille au niveau des apex des dents
concernées. Ce sondage fournit des renseignements quant à la destruction
éventuelle des corticales.
?Lambeaux :
En chirurgie périapicale, les lambeaux utilisés sont toujours d’épaisseur totale. Ils
sont classés en fonction de la position de l’incision horizontale et du nombre
d’incisions de décharge.
Il n’existe pas de lambeau type et chaque lambeau se fera en fonction du nombre
de dents concernées par l’intervention et des renseignements fournis par
l’examen clinique et radiographique. La forme du lambeau doit permettre un
accès optimal au site opératoire et doit favoriser une cicatrisation par première
intention après repositionnement du lambeau et suture. Quel que soit le type de
lambeau choisi, celui-ci devra respecter certains principes :
L’incision doit toujours se faire de pleine épaisseur et doit permettre la
réclinaison de la totalité de l’épithélium, du conjonctif et du périoste.
Elle doit être réalisée d’un trait ferme et continu et toujours biseautée afin
d’augmenter la surface de contact et le recouvrement des berges de la plaie
favorisant une cicatrisation par première intention.
L’incision ne doit jamais croiser un défaut osseux sous-jacent : les sutures
doivent reposer sur le plan osseux pour éviter l’invagination des berges de la
plaie. Les incisions de décharge doivent être réalisées dans les concavités entre
les éminences radiculaires et doivent être orientées le plus verticalement possible,
afin d’être parallèles aux vaisseaux suprapériostés responsables de la
vascularisation de la gencive. Elles doivent être légèrement arrondies au niveau
de la jonction avec les incisions horizontales.
?Lambeau semi-lunaire :
Composé d’une incision arciforme dont la portion la plus convexe se situe en
gencive attachée et les deux extrémités en muqueuse alvéolaire, ce type de
lambeau doit être abandonné malgré sa simplicité de réalisation. (En effet, ses
inconvénients sont multiples : la visibilité et l’accès au site opératoire sont
réduits, l’extension est impossible dans le cas où la lésion s’avère plus étendue
que prévu. Situé en grande partie en muqueuse alvéolaire, ce lambeau cicatrise
par seconde intention, à cause de la section des vaisseaux suprapériostés et des
tractions exercées après sutures, entraînant l’écartement des berges de la plaie et
occasionnant ainsi des cicatrices inesthétiques).
?Lambeau en gencive attachée (Luebke Ochsenbein) :
L’incision horizontale est réalisée en gencive attachée à l’aide d’une lame de
bistouri 15 parallèlement au contour du collet des dents afin de permettre de
garder une hauteur constante entre l’incision et le fond du sulcus.
Elle est reliée à une ou deux incisions verticales de décharge.
Le lambeau de Luebke Ochsenbein est particulièrement indiqué dans le secteur
antérieur maxillaire, en présence de restaurations prothétiques, puisqu’il
n’interfère pas avec l’attache épithélio-conjonctive et n’entraîne pas de récession
gingivale lors de la cicatrisation. Il est contre-indiqué si une déhiscence ou une
fenestration osseuse est suspectée, si l’intervention concerne une dent à racine
courte avec une lésion périapicale importante et dans le cas de chirurgie
postérieure à la mandibule.
?Lambeau intrasulculaire :
L’incision horizontale est réalisée dans le sulcus à l’aide d’une lame N°15. La
lame doit passer dans l’espace interdentaire et décoller les papilles en totalité.
Dans les régions postérieures, une lame N°12 permet d’inciser d’arrière en avant
plus facilement. Si l’incision horizontale est reliée à une incision de décharge, le
lambeau est dit triangulaire. Si l’incision horizontale et reliée à deux incisions de
décharge, le lambeau est dit trapézoïdal ou rectangulaire en fonction de
l’orientation des incisions de décharge.
- Les lambeaux intrasulculaires éliminent le risque d’incision au travers du
défaut osseux occasionné par la lésion et constituent donc l’alternative de
choix si les racines à traiter sont courtes ou si les lésions sont très
importantes. De même ils assurent l’accès nécessaire au traitement des
perforations latérales éventuelles. Ils sont relativement faciles à réaliser
puis à repositionner en fin d’intervention.
Les inconvénients potentiels des lambeaux intrasulculaires sont la rétraction
gingivale post-cicatricielle accompagnée d’une perte de hauteur de la crête osseuse ce qui découvre les limites prothétiques.
?lambeau combiné :
En présence de reconstitutions prothétiques contre-indiquant une incision
intrasulculaire qu’un problème parodontal voisin rend cependant nécessaire, nous
aurons recours au lambeau combiné qui consiste à inciser en intrasulculaire au
niveau du défaut parodontal et à repousser en gencive attachée, afin d’éviter les
rétractions gingivales.
?Décollement et rétraction (fig.49):
Le décollement des lambeaux est réalisé avec un décolleur aiguisé. Il doit
toujours être initié au niveau de l’incision verticale, en gencive attachée, et non
au niveau de l’incision horizontale. Dans le cas de lambeau intrasulculaire, il faut
éviter une compression excessive des papilles, ce qui provoquerait un retard de
cicatrisation. Le lambeau sera décollé à partir de sa face interne et en direction
coronaire, le décolleur est maintenu au contact osseux. S’il n’y a pas de lésion
parodontale associée, lors du décollement au niveau de l’attache épithéliale et
conjonctive et tout au long de l’intervention, il faut impérativement s’abstenir de
cureter ou d’assécher les surfaces radiculaires afin d’éviter d’endommager les
tissus desmodontaux attachés au cément lors de l’élévation du lambeau. Ces
tissus permettront la réattache du lambeau et la cicatrisation par première
intention avec une rétraction gingivale post-cicatricielle quasiment nulle.
Lors de l’intervention dans les zones postérieures mandibulaires, toutes les
précautions doivent être prises afin de protéger le paquet vasculo-nerveux
mentonnier en l’objectivant et en l’isolant grâce à une compresse humide. Dans
ces cas, le patient doit être prévu des possibilités de prothèse transitoire postopératoire.
?Trépanation osseuse et curetage de la lésion :
- La localisation de l’apex ne pose généralement pas de problème au niveau
des dents antérieures au maxillaire où les éminences radiculaires sont
nettement visibles. De plus, il arrive souvent que la corticale osseuse soit
déjà en partie détruite par la lésion.
Dans les cas où la lésion n’est pas extériorisée, sa position peut
généralement être repérée en sondant l’os avec un instrument rigide. Si la
position de l’apex n’est pas appréciable facilement grâce aux repères
osseux, l’observation des radiographies sous différentes angulations,
l’estimation de la longueur approximative de la racine et la visualisation
de l’axe couronne-racine permettent de localiser la zone apicale
concernée.
Dans le cas contraire, une radiographie supplémentaire, réalisée en
superposant un instrument prémesuré ou en posant sur l’os des petits
morceaux de gutta percha ou de feuilles d’étain stériles, localise l’apex
avec plus de précision.
- La trépanation osseuse est alors réalisée à l’aide d’une fraise boule en
carbure de tungstène montée sur turbine ou sur pièce à main à torque
élevé, sous irrigation abondante (sérum physiologique).
- Le fraisage de l’os doit se faire en faisant travailler la fraise boule par le
côté, en un mouvement de pinceau, en « pelant » l’os, plan par plan, et
sans pression excessive, jusqu’au dégagement et la visualisation des trois
derniers millimètres apicaux de la dent.
?Résection apicale :
La résection apicale est réalisée avec une fraise diamantée tronc conique longue
montée sur turbine. L’opérateur doit s’assurer que la racine est complètement
sectionnée, en objectivant le ligament qui entoure la dent.
La résection doit se faire en biseautant légèrement la racine vers l’opérateur afin
de faciliter l’accès au canal, le biseau est lingo ou palato-vestibulaire pour les
dents antérieures, il est complété d’une angulation disto-mésiale pour les dents
postérieures.
Le biseau devra être le moins accentué possible afin d’éviter d’exposer
inutilement un nombre trop important de tubuli dentinaires. Une quantité
suffisante de racine devra être éliminée afin de permettre de centrer le canal sur la
section radiculaire.
L’utilisation du bleu de méthylène permettra de vérifier la section en objectivant
le ligament, de repérer la présence d’un deuxième canal ou d’un isthme et de
détecter la présence d’un éventuel trait de fêlure.
A partir de ce stade de l’intervention, l’utilisation de moyens de grossissement et
d’illumination (fibres optiques) est nécessaire. Plusieurs moyens de
grossissements, allant des loupes couramment utilisées en dentisterie jusqu’aux
microscopes opératoires sont disponibles. Les microscopes utilisés en endodontie
chirurgicale s’apparentent aux microscopes ophtalmologiques, ils permettent un
grossissement de 8 à 40 fois; les images perçues sont ainsi d’une très haute
résolution et la vision des détails est excellente.
?Hémostase :
L’hémostase est une condition essentielle pour la vérification de l’étanchéité
apicale et pour la réalisation de l’obturation rétrograde.
Différents matériaux hémostatiques, résorbables ou non, ont été proposés :
Gelfoam®, Surgicel®, Adaptic®, Absele®, Avitene®, Hemafibrine®,
Hemocollagène, ® Collapluget® la cire à os (Bone Wax®).
Pour être efficaces, ces matériaux doivent être laissés en place en cours
d’intervention, ce qui gêne l’accès à la racine dans le cas de cavité osseuse peu
profonde et entraîne souvent leur décollement par l’aspiration chirurgicale. La
méthode de choix pour l’hémostase consiste à badigeonner les parois de la cavité
osseuse avec une solution de sulfate ferrique (Astringedent®).
Le sulfate ferrique provoque une hémostase chimique, par agglutination des
protéines sanguines par les ions sulfates et ferriques. Il est de manipulation facile,
d’une efficacité remarquable, et n’interfère pas avec la cicatrisation osseuse s’il
est bien cureté en fin d’intervention.
?Préparation de la cavité rétrograde :
Afin de permettre un scellement apical étanche, la cavité rétrograde doit être
réalisée dans l’axe de la racine à une profondeur maximale de 3 mm. Elle devra
être d’autant plus profonde que le biseau de la racine est accentué, afin de sceller
tous les tubuli dentinaires exposés par la résection.
Pendant longtemps, les microtêtes montées sur contre-angles (Kavo) ont été les
instruments les plus pratiques pour la préparation des cavités apicales.
Cependant, malgré leur taille réduite, ces microtêtes permettaient rarement et sur
une profondeur limitée, une préparation dans l’axe du canal, à moins d’un
débordement osseux important.
En cas de difficulté d’accès, l’utilisation d’une pièce à main munie d’une fraise
LN constituait alors une alternative. Récemment, des inserts ultrasoniques
spéciaux ont été commercialisés (Excellence in Endodontics, Amadent).
Ces inserts ultrasoniques offrent l’avantage d’une taille réduite par rapport aux
microtêtes et permettent la préparation du canal dans l’axe de la racine et sur une
profondeur minimale de 3 mm sans risque de perforation latérale, de plus, les
préparations ont un contour régulier, les diverticules et les isthmes intercanalaires
sont nettoyés et préparés, dans le respect des tissus dentaires.
La cavité rétrograde ainsi préparée doit être contrôlée à fort grossissement à
l’aide de miroirs miniatures : son contour doit être homothétique à celui de la
racine. Si, sur une racine plate et allongée, l’obturation paraît ronde et excentrée,
nous devons soupçonner et rechercher un manque de préparation d’une portion
du canal, voire la présence d’un deuxième canal.
?Obturation rétrograde:
?Technique:
La cavité rétrograde doit impérativement être séchée avec des pointes de papiers
stériles avant l’obturation.
Le matériau (IRM®, super EBA®, MTA®) doit être malaxé sur une plaque de
verre stérile à une consistance relativement dure et porté à la cavité à l’aide d’un
mini porte-amalgame (« messing gun » à embout coudé) ou d’une spatule à
bouche. Le matériau est ensuite foulé à l’aide de fouloirs spéciaux dont
l’extrémité a été préalablement trempée dans la poudre afin d’éviter que le
matériau condensé n’y adhère. Les excès sont éliminés et l’obturation est
impérativement brunie afin de bien rabattre le matériau sur les bords de la cavité
et assurer ainsi une étanchéité optimale. Avant de suturer, l’obturation est vérifiée
à l’aide des miroirs miniatures et contrôlée radiologiquement afin de s’assurer de
l’absence d’excès de matériau dans le périapex.
?Sutures (fig.53):
Les fils de suture en soie ont longtemps été les plus utilisés en chirurgie, à cause
de leur manipulation facile. Cependant, à cause de leurs multiples inconvénients
(inflammation à corps étranger, expansion par absorption de fluides, rétention de
plaque dentaire à cause de la structure tressée), les fils en soie ne sont plus
recommandés en chirurgie périapicale.
Les fils en polyester (Ethibond®) ou en polyglactine (Vicryl®), bien que tressés,
ont un revêtement imperméable, sont plus résistants et induisent moins de
réactions inflammatoires. Les différentes méthodes de sutures, séparées ou
continues, peuvent être employées. Après chirurgie périapicale sans intervention
parodontale associée, les sutures par points séparés conviennent parfaitement.
Cependant quels que soient le fil ou la technique de suture utilisés, les points
doivent être retirés trois jours après l’intervention. En effet, la cicatrisation par
première intention est déjà amorcée et le maintien des sutures devient néfaste.
Immédiatement après suture, une compresse humide doit être glissée dans le
vestibule et le lambeau est comprimé pour une dizaine de minutes afin de
permettre la formation d’un caillot le plus fin possible entre la face interne du
lambeau et la corticole osseuse.
Après compression, il est recommandé de protéger les sutures par un pansement
chirurgical (Bary Gid® ou Coe Pack®) qui permettra un bon plaquage des
papilles dans les espaces interdentaires, évitera l’accumulation de plaque sur les
sutures et facilitera l’hygiène sur les secteurs non concernés par la chirurgie.
?Soins post-opératoires :
Le patient étant peu réceptif aux conseils verbaux après l’intervention, il est
recommandé de lui fournir des indications écrites sur la conduite à tenir. Une
vessie de glace devra être appliquée sur la région opérée tous les quarts d’heures
pendant 20 minutes, durant les 6 à 8 heures après l’intervention, ceci contribuera
à diminuer la douleur post-opératoire par cryoanalgésie et l’oedème par
vasoconstriction. Des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) doivent être
prescrits avant l’intervention et pris toutes les 4 à 6 heures par la suite.
L’Ibuprofène semble être l’AINS de choix pour les interventions de chirurgie
orale.
En cas de contre-indication aux AINS, des anti-inflammatoires enzymatiques
pourront être prescrits (Maxilase®, Extranase®) et seront alors associés à un
antalgique (paracétamol). La couverture antibiotique systématique est
controversée. Si une antibiothérapie est prescrite, la pénicilline V constitue
l’antibiotique de choix. L’érythromycine suivie par de la céphalosporine ou de la
clindamycine sont une alternative chez les patients allergiques à la pénicilline.
Des bains de bouche à la chlorhéxidine (Eludril®) seront également prescrits afin
de favoriser la cicatrisation.
L’utilisation des brosses à dents chirurgicales à poils ultra-doux, associées aux
bains de bouche contribuera à maintenir une bonne hygiène et à diminuer les
réactions inflammatoires au niveau des sutures. Le patient sera revu à 3, 6 et 12
mois pour contrôle clinique et radiographique.
4.2.3. Traitement chirurgical des perforations radiculaires
latérales
Ce traitement aura lieu lorsque celui non chirurgical n’a pas permis de palier au
problème de la perforation latérale, dans ce cas, les mêmes étapes que le
traitement chirurgical des perforations apicales seront suivies sauf que, après
réclinaison du lambeau, la trépanation osseuse et le curetage de la lésion seront
faits latéralement, la perforation sera préparée, nettoyée et obturée par un
matériau étanche et biocompatible, ensuite le lambeau sera remis en place et
suturé. Les mêmes soins postopératoires seront indiqués au patient.
4.3. Traitement chirurgical des résorptions perforantes
En cas d’échec du traitement non chirurgical et en dernier recours, nous faisons
appel à la chirurgie endodontique qui permet :
- Le curetage de la zone de résorption et des lésions parodontales
associées ;
- L’obturation de la communication avec le canal.
Cette intervention est réalisée après traitement endocanalaire.
Une fois exposée chirurgicalement, la perforation est taillée en contre dépouille
pour la rendre rétentive, puis elle est obturée avec une couche de vernis et un
amalgame d’argent au cuivre. Ce mélange permet la fermeture immédiate et
efficace de la perte de substance.
S’il est important pour des raisons esthétiques de prévenir une éventuelle
coloration de la gencive par les métaux de l’amalgame, la perforation peut être
comblée par de la résine composite après traitement acide de la dentine (etching).
5. Pronostic des perforations endodontiques
Un pronostic favorable dépend d’un diagnostic et d’un traitement rapides pour
minimiser la blessure et la contamination du ligament parodontal. Le succès
dépend des facteurs suivants :
5.1. La localisation
Les perforations coronaires se trouvant au-delà du niveau gingival ont un
excellent pronostic étant donné que le parodonte n’est pas inclus. Les
perforations radiculaires crestales (en deçà du niveau gingival) sont plus
susceptibles de donner la migration épithéliale et la formation rapide des poches,
ces perforations présentent le taux de réussite le plus bas après réparation.
5.2. Le temps écoulé avant de réparer la perforation
L’ancienneté de la lésion compliquera notre approche pour deux raisons
majeures :
- la déminéralisation dentaire qui intervient comme un processus carieux.
- la destruction des structures parodontales de voisinage consécutive à une
communication endoparodontale. Un taux élevé de succès fait suite à la
réparation immédiate du site de la perforation utilisant une technique
aseptique.
5.3. L’étendue de la perforation
Une petite perforation est presque toujours associée à une destruction tissulaire et
une inflammation minimes et donc un pronostic meilleur.
5.4. La quantité d’irritation du ligament parodontal
La quantité d’irritation du ligament parodontal influe sur le pronostic de la
perforation, ainsi ce dernier est toujours meilleur lorsque l’irritation est minime.
5.5. La biocompatibilité du matériau utilisé pour la
réparation
Le matériau utilisé doit être biocompatible pour assurer une bonne réparation au
niveau de la perforation, en absence de ce critère, le matériau devient lui-même
un facteur d’irritation et aggravera le pronostic.
5.6. La capacité de ce matériau d’assurer un scellement
hermétique
En plus de sa biocompatibilité, un matériau destiné à réparer une perforation doit
en assurer un scellement hermétique et étanche pour éviter toute réexposition de
la zone perforée diminuant ainsi la valeur de son pronostic.
Conclusion
Les perforations endodontiques, quelles soient d’origine iatrogène ou provenant
de l’évolution d’une pathologie préexistante, sont polymorphes tant par leurs
caractéristiques (situation, étendue, ancienneté) que par les thérapeutiques qui
leur sont applicables. En effet, ces thérapeutiques se font en fonction du terrain,
de l’organe dentaire lésé et de la lésion elle-même.
La prévention est toujours la meilleure thérapeutique et la moins contrariante
pour le patient. Elle doit être appliquée lors du traitement ou du retraitement
endodontique, en respectant l’anatomie dentaire et les règles de réalisation des
cavités d’accès ainsi que celles de la préparation canalaire, elle le sera encore en
présence d’une résorption pathologique, en assurant la pulpectomie systématique
et l’obturation étanche du canal et de la zone de résorption.
Le traitement proprement dit peut faire appel à la thérapeutique endodontique
seule ou à des solutions chirurgicales comme les séparations des racines, les
amputations radiculaires ou les résections apicales avec obturation à rétro.
Quelque soit l’approche thérapeutique, conventionnelle ou chirurgicale, de
nombreux matériaux ont été indiqués pour le traitement des perforations :
l’amalgame, le cavit, l’IRM, le Super EBA, les ciments verre ionomères, la gutta
percha, les composites, les compomères, le plâtre de Paris, le Ca(OH)2 et le
MTA. Toutefois ces deux derniers restent les plus appropriés.
La dimension de la perforation, sa localisation, sa morphologie, le temps écoulé
avant le traitement et le degré de destruction osseuse sont autant de critères
influençant le pronostic et le traitement d’une perforation. L’apparition de
nouveaux matériaux a permis, là aussi, de sauver des dents jugées irrécupérables
il y a quelques années.
Tags: perforations endodontiques, perforations pathologiques, perforations radiculairesPosted in odontologie conservatrice | No Comments »
2 commentaires:
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Excellent aperçu du sujet perforations endodontiques
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