Dans la pratique quotidienne, le Parodontologiste reçoit en consultation des patients dits « à risque » présentant des maladies diverses et dont la prise en charge doit se faire de manière particulière vu l’influence de ces maladies sur l’état parodontal et aussi l’influence de la maladie parodontale sur l’évolution de ces maladies.
Rappel sur Le parodonte sain
Le parodonte est constitué par l’ensemble des tissus qui entourent et soutiennent la dent.
• La gencive,
• L’os alvéolaire,
• Le cément,
• Le desmodonte ou ligament alvéolo-dentaire.
la prise en charge des patients présentants des troubles Endocriniens
diabète
Le diabète est une maladie chronique incurable causée par une carence ou un défaut d’utilisation de l’insuline entraînant un excès de glucose dans le sang.
Glycémie à jeun ³ 1,26g/l
le Diabète existe en 3 types
Type 1 : Diabète insulino-dépendant.
Type 2: Diabète non insulino-dépendant.
Type 3 : Diabète induit par une maladie (Exp:affections du pancréas).
il est démontré depuis des nombreuses années que le personne diabétiques sont plus susceptibles de développer des maladies parodontales ,particulièrement si le diabète est mal équilibré .
la présence d’une parodontite peut induire des difficultés a équilibrer un diabète et la présence d’un diabète peut minorer l’efficacités du traitement parodontale.
le diabète et maladies parodontales
plusieurs études épidémiologiques ont montré une influence du diabète sur le parodonte:
Emrich et al. (1991), conclurent que les sujets diabétiques ont 3 fois plus de risques de développer une maladie parodontale que les patients non diabétiques.
Nelson et al. (1990), ont prouvé que la prévalence de la maladie parodontale est de 60 % chez les diabétiques et de 36 % chez les non diabétiques.
manifestations buccales:
ØSécheresse buccale.
ØChéilite.
ØGlossites.
ØGingivites.
ØParodontopathies.
CAT
Un sujet diabétique présente un retard de cicatrisation et un risque infectieux.
Lors de la prise en charge d’un sujet diabétique, il faut :
-Accord du médecin traitant.
-Intervenir de préférence le matin.
-Ne pas intervenir sur un patient à jeun.
-Gestes atraumatiques.
DIABETE DE TYPE I DID
patient équilibre
Ø Anesthésie avec vaso-constricteur.
ØTaux de Glycémie.
ØATBprophylaxie.
patient non-équilibre
Ø Anesthésie sans vaso-constricteur.
ØTaux de Glycémie.
ØATBprophylaxie.
Si le diabète type 1 et le geste a faire est traumatique (chirurgie ):
•Le patient doit être sous insuline à action rapide.
• Ne pas opérer sous insuline à action retardée, car l’accident à craindre chez ces malades est l’hypoglycémie.
• Ne jamais arrêter l’insuline.
DIABETE DE TYPE II DNID
patient équilibre
Bonne hygiène: (Patient sain.)
Son seul problème est le retard de cicatrisation, alors on donne une ATBtherapie jusqu’à cicatrisation complète.
L’anethésie avec vaso-constricteur n’est pas contre-indiquée.
Mauvaise hygiène:
Motivation à l’hygiène.
ATBprophylaxie.
ATBtherapie jusqu’à cicatrisation complète.
patient non-équilibre
ØTaux de Glycémie.
ØATBprophylaxie.
ØATBthérapie.
ØRevoir le malade et controle de la cicatrisation.
remarque :
Cas de coma hypoglycémique :
. Donner 3 morceaux de sucre dans un verre d’eau.
. Si malade inconscient, injecter 20cm3 de sérum glucosé 30%, sinon injecter 1mg de Glucagon en I.M (actif en 30 secondes).
Hypoglycémie
On parle d’hypoglycémie lorsque la glycémie est au dessous de 0,5g/l.
ØHypoglycémie médicamenteuse.
ØHypoglycémie organique.
ØHypoglycémie fonctionnelle.
Conduite à tenir : c’est la même qu’un coma hypoglycémique.
PATHOLOGIES DE LA GLANDE Thyroïde
La thyroïde est une glande endocrine qui secrète 3types d’hormones :
- La thyroxine (T4).
- La triiodothyronine (T3).
- La calcitonine.
Sa fonction est sous le contrôle de l’Hypothalamus.
hyperthyroïdie
L’hyperthyroïdie est caractérisée par un excès de T3 et T4 ; la cause la plus commune d’hyperthyroïdie (90%) est liée à la maladie de Basedow « goitre toxique diffus ».
manifestations cliniques et buccales:
§Goitre.
§Exophtalmie.
§Augmentation du flux salivaire.
§Diminution de mobilité linguale.
§Déminéralisation géneralisée de l’os alvéolaire (évolution prolongée).
CAT
-Demander l’avis du médecin traitant.
-Les soins, si possibles de courte durée, seront de préférence réalisés le matin.
-Les mesures universelles d’hygiène et d’asepsie doivent être respectées.
-Réaliser une ATBprophylaxie lors des actes chirurgicaux. « leucopénie. »
-ATBthérapie post-opératoire.
-Utiliser un sédatif à base de benzodiazépine ou barbiturique.
-Les anesthésiques locaux avec vasoconstricteurs sont à proscrire.
hypothyroïdie
L’hypothyroïdie est caractérisée par une insuffisance de sécrétion de la thyroxine (T4) et la triiodothyronine (T3).
ØPrimaire: maladie intrinsèque à la thyroïde.
ØSecondaire: dysfonction de l’hypothalamus.
manifestations buccales:
-Langue volumineuse en protrusion.
-Déficience pré-pubertaireà retard d’éruption dentaire.
-Hypertrophie gingivale et labiale.
-Persistance d’ouverture buccale, le patient présente une respiration buccale qui est à l’origine de polycaries et gingivites.
CAT:
-Demander l’avis du médecin traitant.
- Les soins à courte durée et de préférence réalisés le matin.
-Les mesures universelles d’hygiène et d’asepsie doivent être respectées.
-ATBprophylaxie lors des actes chirurgicaux.
- ATBthérapie post-opératoire.
-L’utilisation de sédatif à base de benzodiazépine ou de barbiturique ou narcotique est fortement déconseillée.
-La sédation par inhalation de protoxyde d’azote est sans réserve.
-Les agents anesthésiques volatiles sont à éviter en raison de leur effet cardio-deprésseur.
HYPERPARATHYROIDIE
Excès de sécrétion de parathormone entraînant un excès de calcium dans le sang. La quantité normale de parathormone est de 1 ng par ml de sang.
Cette hormone augmente la concentration de calcium dans le sang et règle l’équilibre en calcium de l’organisme.
manifestations buccales:
-Déminéralisation de l’os.
-Résorption sous-periostée.
-Disparition de la lamina duraàdiminution importante de la masse osseuseàalvéolyse et à la perte des dents.
-HTA, des troubles de rythme…
CAT
Les précautions à prendre sont en relation avec les complications de la maladie.
Exp : En cas d’HTA associée (risque syncopal) :
- Prendre la tension artérielle au repos.
-Installer confortablement le patient et le rassurer.
-Utiliser un anesthésique sans vasoconstricteur.
-Hémostase locale soigneuse.
SYNDROME de Cushing
La maladie de Cushing est due à un adénome antéhypophysaire des glandes sécrétante un excès d’ACTH, celui-ci provoquant une hyperplasie des glandes surrénales et une hypersécrétion de cortisol ; sa prédominance est féminine.
CAT
-Prendre contact avec le médecin traitant en cas d’éventuelles complications.
-Ne réaliser que les soins indispensables et avec de précautions (bonne hémostase et minimum de traumatismes)
HYPERLIPIDEMIE
Plusieurs affections sont à l’origine de ce déséquilibre en Cholestérol ; on cite le diabète, l’hyperthyroïdie et les altérations des fonctions hépatiques.
Il existe des dyslipidémies médicamenteuses ( B-bloquants, corticoïdes, immunodépresseurs, les contraceptifs).
CAT
Il faut éviter le risque hémorragique en cas d’acte chirurgical.
-Demander l’avis du médecin traitant.
-Demander un bilan d’hémostase. (mesure de taux de prothrombine).
-Faire une bonne hémostase locale (sutures, colles, gouttières).
MALADIE D’ADDISON
Destruction progressive des deux glandes surrénales qui ne sont plus en mesure d’assurer la synthèse habituelle d’hormones. Ceci aboutit à une insuffisance primaire de sécrétion d’hormone glucocorticostéroïdienne (proche de la cortisone) et d’aldostérone.
CAT
La prise en charge de ces malades se fera en milieu hospitalier et en étroite collaboration avec le medecin traitant : ceci dit une prémédication sera donnée, la veille à savoir de l’acétate d’hydrocortisone et des ATB.
la prise en charge des patients présentants une cardiopathie
Il existe trois risques qui sont:
1.Risque infectieux
2.Risque hémorragique
3.Risque syncopal
risque infectieux
C’est le risque majeur chez les cardiopathes, et c’est de voir survenir sur un endocarde déjà lésé une pathologie gravissime dite endocardite infectieuse d’Osler.
groupe A :haute risque
groupe B: risque moins élevé
maladie parodontale et endocardite infectieuse
La maladie parodontale peut, chez certains sujets, être considérée comme une situation à risque d’endocardite infectieuse.
Le passage des bactéries dans la circulation sanguine peut se faire soit dans des conditions dites spontanées lors de la mastication ou du brossage dentaire, soit dans des conditions dites iatrogènes
CAT
le TRT préventif de l’EI :
- Des mesures d’hygiènes bucco-dentaires rigoureuse sont prioritaire ,
- L’ Antibioprophylaxie quand elle est justifiée ,est débutée dans l’heure précédent le geste .
Pas d’allergie aux B lactamines
Pristinamycine ou
Clindamycine
- 1 g per os
- 600 mg per os
RISQUE HEMORAGIQUE
Le risque de voir survenir des accidents thromboembolique chez les cardiopathies, impose le recours a la prescription prophylactique ou curative des substances dites antithromboliques (AVK , HEPARINE…..)
CAT
-Contacte avec le médecin traitant.
-Bilan biologiques a demandé INR OU TP .
RISQUE SYNCOPAL
La survenue d’une syncope chez un sujet, doit toujours faire rechercher une éventuelle cardiopathie responsable .
CAT
Traitement préventif :
- Préparation psychologique et la qualité de la relation praticien–patient sont essentielles pour assurer le confort opératoire du patient et par voie de conséquence du praticien .
- Une prémédication sédative et tranquillisant peut être prescrite en accord avec le médecin traitant
la prise en charge des patients présentants une Néphropathie
RAPPEL SUR L’ACTIVITE RENALE
Le rein est l’organe de la filtration du corps humain, il permet de filtrer le sang et de débarrasser le corps de ses substances et métabolites toxiques , dans le cadre de l’élimination rénale des métabolites médicamenteuses.
LES MECANISMES D’EXCRETION AU NIVEAU DE L’UNITE FONCTIONNELLE QUI EST LE NEPHRONE
a- Filtration glomérulaire.
b-La sécrétion tubulaire.
c-La réabsorption tubulaire.
INSUFFISANCE RENAL CHRONIQUES :
Elle est définie par une diminution prolongée et définitive des fonctions rénales exocrines et endocrines , elle se manifeste essentiellement par une diminution progressive du débit de filtration glomérulaire (DFG),
REMARQUE
Toutes les néphropathies évoluant depuis plusieurs mois ou années voire même des dizaines d’années aboutissent à une insuffisance rénale chronique qui et la complication commune de toute les néphropathies quelle que soit l’origine, donc les précautions concernant les prescriptions et la conduite à tenir sont similaires dans tous les cas.
manifestations buccales DES Néphropathies
Elle sont en fonction de la sévérité de l’IR :
Chez les enfants l’IRC peut causer un retard du développement et d’éruption dentaires,
Chez l’adulte :
- haleine urémique, bien que devenue rare depuis les traitements par dialyse
-les hémorragies gingivales,
-les gingivites ulcéro-nécrotiques et autres infections parodontales,
- autres manifestations buccales secondaires au traitement, il s’agit essentiellement de l’hyperplasie gingivale induite par la cyclosporine
CAT
Avant d’entreprendre un traitement parodontal ,une consultation chez le médecin traitant sera demandée dans le but de connaitre précisément l’état de sante du patient et pour définir, selon les soins envisagés, les éventuelles modifications à apporter au traitement en cours , et les risques courus ,et le protocole à suivre en cas de médication supplémentaire s’avère nécessaire .
PRECAUTIONS A L’EGARD DU STRESS
Les patient sous corticoïdes sont sujets à une insuffisance surrénale, ne leurs permettant pas de faire face au stress associé au soins surtout chirurgicaux, donc une sédation médicamenteuse est sans contre indication chez les insuffisants rénaux.
PRECAUTIONS DANS LE CADRE DE L’ANESTHESIE
La pratique des anesthésie locales est sans risque chez les insuffisants rénaux, l’usage des vasoconstricteurs n’est pas contre indiqué si les règles d’usage sont respectées
PRECAUTIONS A L’EGARD DES TROUBLES DE L’HEMOSTASE
L’insuffisance rénale chronique s’accompagne de différents troubles hématologiques qui prédisposent les patients à un saignement d’où la nécessité de demander avant chaque acte sanglant la formule sanguine et le bilan de l’hémostase,
Dans tous les cas, le contrôle du saignement se fait par des techniques locales de l’hémostase : compression digitale, sutures, pansements .
PRECAUTIONS A L’EGARD DU RISQUE INFECTIEUX
Le risque infectieux est dû aux anomalies leucocytaires observées chez les insuffisants rénaux et au traitement immunosuppresseur chez les transplantés,
Donc la prévention du risque infectieux se fait part une Antibioprophylaxie avant tout acte chirurgical,
Le choix des antibiotiques et les modalités de prescription (posologie et durée) seront décidées en accord avec le médecin traitant du patient
PRECAUTIONS DANS LE CADRE DE LA PRESCRIPTION
Toutes les médications néphrotoxiques ou qui interférent sur la fonction rénale, doivent être exclues de la prescription.
Pour les antibiotiques:
On peut les classer en deux groupes :
-les antibiotiques à proscrire, sauf nécessité absolue, sont les aminoglycosides.
-Les antibiotiques dont la dose doit être adaptée selon la fonction rénale : céphalosporine et dérivés, tétracyclines, macrolides,
ADAPTATION DE LA POSOLOGIE ET LE RESPECT DE L’INTERVALLE DE PRISE SE FAIT SELON 2 POSSIBILTES
- Prescription des posologies unitaires plus faibles en maintenant l’intervalle habituel entre les prises.
- Prescription des posologies habituelles en augmentant les intervalles entre les prises .
Les Anti-Inflammatoires
Il faut éviter la prescription de l’acide acétylsalicylique et ses dérivés, et des anti inflammatoires non stéroïdiens AINS qui ,chez les patients hémodialysés d’une potentialisent le saignement et d’autre part, peuvent modifier l’hémodynamique rénale .
la prise en charge des patients présentants des affections hépatiques
rappelle
•L’insuffisance hépatique: se traduit par une incapacité fonctionnelle de la glande hépatique des manifestations cliniques et biologiques sont les témoins de cette insuffisance. Deux tableaux sont présents , tableau aigu brutal, grave de l’hépatite virale et le tableau chronique de certaines cirrhoses dues à une infection, un régime trop salé ou à des médicaments sédatifs.
•La cirrhose hépatique: est une atteinte du foie se traduisant par une fibrose mutilante et, la présence de nodules de régénération qui favoriseraient l’hypertension portale et par conséquent de varices œsophagiennes.
Les causes sont nombreuses : alcoolisme, obstacle biliaire et post-hépatique (virus B et C).
•Les hépatites chroniques: sont des hépatopathies d’évolution prolongée et à composante inflammatoire, se traduisant par une élévation de transaminases. On distingue les hépatites virales(VHB, VHC, hépatite anictérique), les hépatites médicamenteuses, et les hépatites auto-immunes.
•Les hépatites virales aigues : affections caractérisées par une atteinte du parenchyme hépatique avec une réaction inflammatoire. On rencontre les virus des hépatites : A, B, C et D.
manifestations buccales
•Affections parodontales
•Infections fongiques
•Xérostomie
•Décoloration de la muqueuse buccale
•Des hémorragies gingivales
•Ecchymoses
•pétéchies
CAT
Consultation et informations médicales
Consultation——–une suspections d’hépatite + symptomatologie même sous traitement; pour:
préciser l’etat de santé du patient, les complication associées ; éventuelles modifications concernant le trt et si le patient est polymédiqué.
PRECAUTIONS A L’EGARD DU STRESS
-Réduction maximale du stress chez les patients sous corticoïdes et réalisation de soins si possible de courte durée le matin.
-La sédation par inhalation de peroxyde d’azote
(une affection hépatique particulièrement une hépatite).
PRECAUTIONS DANS LE CADRE DE L’ANESTHESIE
Impossibilité de détoxication des AL à fonction amine (lidocaine, mépivacaine )
|
leur utilisation à faibles doses associée à la
sédation par inhalation de protoxyde d’azote
§Eviter l’halothane dans le cadre d’une AG.
§Eviter toute contamination accidentelle du praticien par effraction tissulaire.
PRECAUTIONS A L’EGARD DU TRAITEMENT SUIVI PAR LE PATIENT
Les patients sous corticothérapie ou ceux exposés durant les 12 mois
une insuffisance adrénalienne——-Incapacité de faire face au stress associé aux soins parodontaux(chirurgicaux et non chirurgicaux) ——consultation du médecin traitant—-prescription complémentaire
PRECAUTIONS A L’EGARD DES TROUBLES D’HEMOSTASE ET DE LA COAGULATION
§Association des troubles de coagulation aux dysfonctionnement hépatique. Vérification du TP et du TS avant tout type d’intervention chirurgicale.
§TP:
-Si le TP est normal ( 70 à 100% du témoin , INR voisin à 1) —-LES actes chirurgicaux ou non chirurgicaux envisagés selon les protocoles habituels.
-Si le TP est anormal (INR=1,5 ) —–Toute procédure élective sera remise ultérieurementèentretien avec le médecin traitant.
§TS:
-L’allongement du TS est proportionnel à la diminution des plaquettes——-une thrombopathie est suspectée.
-Patients présentant une thrombocytopénie légère : TS légèrement prolongè———seulement les soins non susceptibles d’induire un saignement.
-Patients présentant une thrombocytopénie plus sévère——–nécessité d’une transfusion plaquettaire avant toute procédure.
PRECAUTIONS A L’EGARD DU RISQUE INFECTIEUX
ØEn raison du risque de transmission:
–patient—– patient
- praticien et son personnel—- patient Réalisation de tous les soins dans le cadre d’une asepsie clinique stricte.
ØLe chirurgien dentiste présentant une hépatite cesse son activité jusqu’à rémission complète.
mesures universelles d’asepsie et d’hygiène
§Port de : gants, masque, lunette et casaque.
§Toute lésion cutanée doit être protégée.
§Toutes les surfaces de travail exposées à une contamination doivent être recouvertes.
§L’utilisation d’un matériel à usage unique (jetable ). Après usage il doit être placé dans un container résistant (aux aiguilles, aux lames de bistouri…).
Désinfection physique puis stérilisation du matériel à usage multiple de façon appropriée. -Matériel non autoclavable
Immersion solution de glutaraldéhyde 2% pendant 1 heure
Lavage avec un détergent
Remise dans la glutaraldéhyde 2% durant au moins 3 heures
-Lavage des champs et casaques non jetables dans la machine à laver pendant au moins 10 min à 90°C.
ØLavage des surfaces de travail contaminées à l’hypochlorite de sodium pdt 30 min.
ØLa stérilisation des surfaces métalliques avec une solution de glutaraldéhyde 2% pdt 3 heures.
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RDV de préférable en fin de journée:
Réduction du risque de contamination croisée.
Nettoyage et la stérilisation de l’unit et du matériel environnant.
Limitant le risque de piqures accidentelles ,les aiguilles ne seront recouvertes qu’à l’aide d’un instrument.
Minimisation des contacts avec la salive et le sang ainsi que l’utilisation des aérosolsàconseil d’utilisation d’une aspiration autonome et puissante.
Si l’aspiration de l’unit est utilisée: rinçage avec une solution antiseptique de toutes les tubulures.
Protection des films radiographiques dans un sachet étanche avant la prise du cliché de même pour le cône.
Pour les empreintes :
Bain de glutaraldéhyde 2% pdt 1 heure —-Rinçage—Bain frais pour au moins 3 heures— Traitement par le prothésiste
Antalgiques et anti-inflammatoires non-stéroidiens
Paracétamol
Aspirine
Acide Méfénamique
Phénylbutazone
Indométacine
Tétracycline
Estolate d’érythromycine
Talampicilline
Anestésiques:
•Locaux
•Généraux
À fonction amine
Halothane
Thiopentone
Méthohexitone
IMAO
Prednisone
Diurétiques
Contraceptifs oraux
Anticoagulants
Anticonvulsivants
Biguanides
Méthyldopa
CAT EN CAS D’EXPOSITION ACCIDENTELLE
—Personnel exposé non vacciné: -Nettoyage immédiat du site contaminé à l’eau savonneuse -Prise de sang le jour même à la fois du patient à l’origine de la contamination et de la personne contaminéeèrecherche de la présence d’Ag de l’hépatite B. * si patient est HBsAG positifèrisque de contamination ne peut pas être écarté:
Administration d’Ac Anti-VHB 0,06 ml/kg en IM le jour même.
Administration renouvelée un mois plus tard. *Devant une exposition à l’hépatite A Administration d’un pool d’Ig en IM durant la semaine de l’exposition.
• Personnel exposé vacciné:
-Nettoyage immédiat du site contaminé à l’eau savonneuse
- Prise de sang le jour même à la fois du patient à l’origine de la contamination et de la personne contaminée. *Si le patient est porteur et le taux d’Ac Anti-HBs du personnel contaminé n’est pas protecteur Démarche précédente sera suivie.
PREVENTION =
SEUL GARANT
DE NON CONTAMINATION
CONCLUSION
Les malades à risques sont de plus en plus nombreux à solliciter l’Odontostomatologiste.
Ce dernier, pour assurer des soins optimum, doit connaître la maladie et les risques encourus. Dans cette optique, la concertation avec le Médecin traitant est indispensable;
c’est une
véritable intégration du Chirurgien-Dentiste dans l’équipe médicale qui assure la prise en charge de ces patients.
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