Après avoir élaboré un bon examen clinique minutieux et complet,effectué les examens complémentaires nécessaires;l’intervention est alors décidée et programmée et son but est clairement posé par le chirurgien- dentiste ce dernier décidera d’utiliser des moyens chirurgicaux.
Rappel anatomique
La bouche ou dite aussi cavité buccale représente le segment initial du tube digestif assurant différentes fonctions:la déglutition,la mastication,la phonation ainsi que la respiration
La cavité buccale est limitée en haut par le palais,structure osseuse prolongée par le voile du palais;en bas par le plancher buccal où se loge la langue dans sa majeure partie,latéralement et en avant par les arcades dentaires où les dents sont alors implantées.
La cavité buccale est tapissée par un épithélium pavimenteux pluristratifié non kératinisé.
Cet épithélium repose sur un chorion qui permet de différentier entre deux types de muqueuses:
Muqueuse attachée:située au niveau du palais dur et l’os alvéolaire fibro-muqueuse résistante.
Muqueuse libre:située au niveau du vestibule,la face interne des joues, le plancher buccal.on note aussi la présence des freins labiaux et des brides.
Les incisions/voies d’abords
Définition:
Selon le Larousse médical:c’est une voie d’accès chirurgicale à un organe ou à une région anatomique donnée.
ce premier temps opératoire doit présenter des qualités bien définis et doit aussi répondre à un nombre d’objectifs
1.Donner un jour suffisant sur les structures anatomiques visées et un contrôle des zones sus et sous jacentes selon le cas.
2.Doit être courte et anatomique afin de ne pas être iatrogène
3.Doit être discrète et au mieux dissimulée.
4.Ouvrir et dégager le site opératoire en réclinant la fibro-muqueuse puis assurer le repositionnement du lambeau.
5.Faciliter l’action de l’opérateur tout en étant le moins délabrant possible.
Donc:l’importance accordée à chacun de ces paramètres est à moduler selon le type de la pathologie et sa topographie:
Chirurgie curative:pathologie carcinologique.
Chirurgie fonctionnelle:pathologie bénigne
Chirurgie plastique:esthétique.
La voie d’abord peut être:
Cutanée,muqueuse endo-cavitaire ou mixte.
Limitée ou étendue.
Instrumentation
Bistouris:on travaille en contact des corticales osseuses, il permet une section franche de la fibro-muqueuse gingivale.
plusieurs types de lames sont à la disposition de l’opérateur;mais il convient généralement de préférer les lames n°11 et 15 pour leur finesse.
Décolleur/rugine:
A l’issue de l’incision,cet instrument permet de décoller et de récliner un lambeau mucco-périosté en travaillant au contact du plan osseux sous jacent.
Écarteur
Les plus utilisés sont:
E de Dautry
E de Farabeuf
Son rôle est de changer le lambeau et de protéger les parties molles pendant les étapes suivantes.
Réalisation de la voie d’abord
On se base principalement de tout ce qui est endo-buccal et cela veux dire les deux étages moyen et inférieur de la face.
V.A de l’étage moyen
V.A muqueuses limitées:
Les voies endo-buccales sont nombreuses et adaptées à l’acte qu’on veut mener.
Les V.A vestibulaires ou palatines donneront un accès aux structures alvéolo-dentaires du maxillaire et aux fausses nasales .on décrit alors:
Incision de Caldwell:
Elle s’étend de la canine à la 1ere molaire placée au niveau de la muqueuse libre,cela pour faciliter le temps de fermeture. Elle permet l’abord de:
§Paroi antérieure du sinus maxillaire.
§Pilier du cintre zygomato-maxillaire.
Indications:
§Traumatismes alvéolo-dentaires.
§Pathologies tumorales.
§Chirurgie pré-implantaire.
§Orthodontie:pour l’égression et la mise en place des canines ectopiques.
Incisions en L,L inversé,et T ou en U:
Utilisée généralement dans le cas des pathologies dentaires ou apico-dentaires:résection apicale ou ablation d’apex résiduel.
Technique:
L’opérateur muni d’un bistouri à lame n°11 ou15 pratique une incision intrasulculaire accompagnée ou non d’un trait de décharge mésial.
Dans le cas particulier des dds incluses le décollement débute de la 1ere molaire et poursuivi en arrière par une incision tubérositaire.
Il est réalisé grâce a ce décollement sous périosté un lambeau muqueux vestibulaire à charnière postéro supérieure.
V.A palatines
Destinées pour les pathologies bénignes de la région tels que les kystes fissuraires et les tumeurs bénignes localisées surtout au niveau du torus palatin .on distingue 2types d’incisions:
§Une médiane:donne un accès direct sur la suture des deux hémi maxillaires, tout en préservant la vascularisation apportée par les artères palatines postérieures droite et gauche.
§Autre périphérique:
Réalisée au collets des dents centrées sur la lésion, le décollement peut être mené d’une molaire à l’autre.
V.A endo-nasales:
Utilisée en cas de rhinoplastie
V.A interne:permet d’exposer le septum ainsi que les cartilages alaires
Incisions endonasales vestibulaires:
Elles ont pour but d’exposer de chaque coté du cartilage alaire,le cartilage triangulaire,les os propres du nez .elles peuvent être situées à 3niveaux:
§Plus hautes:au niveau de la zone du sésamoïde dite aussi intércartilagineuse.
Transcartilagineuse:incise d’emblée la muqueuse et le cartilage alaire5mm au dessus du bord libre de ce dernier
§Plus basse:dite aussi infra cartilagineuse ou marginale,aborde la crus latérale du cartilage alaire par son bord inférieur;elle doit donc respecter absolument le bord narinaire.
V.A muqueuses étendues:
L’incision vestibulaire élargi unilatérale ou bi tubérositaire allant en la 1ere molaire à l’autre .elle ouvre la voie d’abord de la chirurgie osseuse de l ’étage moyen de la face.
En traumatologie,elle permet la réduction puis l’ostéosynthèse des fractures du pilier maxillaire interne et du cintre zygomato-maxillaire rencontrées dans les dysfonctions de l’os zygomatique et les dysfonctions cranio-faciales.
En chirurgie orthognatique, cette V.A rend possible l’ostéosynthèse transvérsale basse,mobilisant le plateau palatin de l’arcade maxillaire dans les 3 sens de l’espace.
C’est la topographie et le nombre d’inclusions qui détermine la V.A.
Selon les circonstances, l’opérateur choisi donc le coté vestibulaire,palatin et pratique une incision limitée ou étendue;en muqueuse libre ou attachée.
§V.A limitée:identique à celle réalisée pour la canine incluse. Soit par la méthode de Ginestet si l’inclusion est palatine et s’étend de la la2eme molaire homolatérale à la 2eme molaire controlatérale selon un tracé continu distant de 2mm des collets.
Soit par la technique de Gérard Maurel qui réduit l’étendue du décollement du lambeau et s’étend de la 1ere molaire homolatérale à la 1ere pm controlatérale.
Si par contre l’inclusion est vestibulaire,l’incision est arciforme
À concavité supérieure large d’environ 3 fois le diamètre md
De la dent incluse de2à3mm en dessous de la projection de la
Pointe canine.
V.A de l’étage inférieur
Les voies d’abord s’adressent à une structure bien précise de l’étage mandibulaire.
Comme pour le maxillaire, les pathologies d’origine dentaire pourront être abordées par des incisions situées aux collets ou alors décollées au niveau de la muqueuse libre vestibulaire ou linguale.
Le décollement est mené sur une ou plusieurs dents à la demande du cas.
Les pathologies tumorales bénignes, la traumatologie, et la chirurgie orthognatique pourront nécessiter un abord limité de la portion dentée de la mandibule.
Elle utilise les même V.A vestibulaire tout en respectant le nerf mentonnier. On décrit:
Incision linéaire:reprend la partie retromolaire
Et contournant la face mésiale de la 2eme molaire et se poursuit jusqu’à la 1ere molaire ou la 2eme pm suivant les collets des dents, en sectionnant la gencive marginale intéressant les hemipapilles.
Incision angulaire:
Dite aussi en *baïonnette*formée par de segments:
§Segment postérieur:en regard du bord interne du trigone allant de la base à la branche mentante de l’angle distolinguale de la 2éme molaire.
§Segment de décharge:incision de décharge vestibulaire qui permet une meilleure exposition du site opératoire.
Elle peut être faite au niveau du 1/3mésial de la 1ere molaire, du bord mésial de hemipapilles de la 1ere et 2eme molaire ou au niveau du bord distal de cette papille:
La muqueuse libre vestibulaire: sera libérée par le décolleur
ou la rugine tout le long de l’incision.
La muqueuse retromolaire:sera donc décollée avec prudence.
NB:
On peut associer les V.A muqueuses à d’autres cutanée dans le cadre de la chirurgie carcinologique cervico-faciale pour exérèse tumorale et curetage ganglionnaire.
De telles V.A sont aussi indiquées lors d’une reprise évolutive chirurgie secondaire=de dérapage,ou alors au stade de séquelles=chirurgie reconstructrice.
Cas d’inclusion dentaire
On note que les V.A limitées sont les mêmes que pour le maxillaire.
La V.A se fait en fonction de la profondeur et l’orientation de la dent incluse;l’incision est donc pratiquée à distance du collet des dents ou intéresse le sulcus
Généralement elle s’étend de la 2eme pm à l’incisive centrale
§V.A étendue:elle s’étend d’une région molaire à une autre,l’incision est horizontale et s’attache à préserver le nerf mentonnier dont l’émergence est habituellement localisée à l’aplomb des apex des 2eme pm et pratiquée en muqueuse libre ou attachée selon le cas.
Une V.A correctement réalisée,autorise dès lors une exécution optimale des étapes chirurgicales à venir.
Les sutures
Définition:c’est un acte qui achève généralement l’intervention chirurgicale et qui consiste à rejoindre les deux berges d’un tissu incisé et cela par des techniques et des méthodes bien précises.
§Buts:
1.Réduire la V.A.
2.Permettre une cicatrisation adéquate et rapide.
3.Assurer l’hémostase et réduire le taux de saignement.
4.Éviter toute septicémie et envahissement bactérien.
Matériel et instrumentation:
1.Aiguilles:le choix de l’aiguille se base essentiellement sur la morphologie de sa pointe:
•Pointe à section ronde:indiquée pour la suture des tissus élastiques et peu résistants à la pénétration tel que les muqueuses
•Pointe à section triangulaire/rectangulaire:
Permet la suture des tissus plus denses et utilisée au
niveau de la peau(plan cutané).
• Pointe de type Tapercut:
c’est une aiguille mixte, à pointe triangulaire et de corps
rond, combinant théoriquement les avantages des deux précédentes.
•Pointe mousse:elle est peu traumatique utilisée surtout pour la suture des tissus fragiles comme les
Tissus musculaires. Ainsi ;elle limite les piqûres accidentelles de l’opérateur.
Donc:le choix de l’aiguille dependera du type de tissu a suturer,les aiguilles à pointes triangulaires sont plus aptes à pénétrer dans les tissus résistants,et préférées pour les plans cutanés.
Tandis que les aiguilles à pointes rondes sont plus indiquées pour les sutures des V.A muqueuses.
On note également que les courbures des aiguilles disponibles sont les suivantes:
½ de cercle.
3/8de cercle.
2.Les fils:
Il existe deux types principaux de fils de sutures:
Fils résorbables:
Ces derniers permettent d’éviter la persistance
de corps étrangers dans les sutures des plans profonds.
Leur disparition se fait selon deux mécanismes:
Digestion enzymatique.
hydrolyse
Le catgut: c’est le plus anciennement connu
Il se compose d’une bande de collagène naturel
torsadé et poli et sa résorption se fait par simple
digestion enzymatique;ainsi que son usage reste
très rare en stomatologie
Fils synthétiques:ce sont des polymères d’acides glycoliques/lactiques, métabolites communs dans notre organisme et dérivés de sucres.
Il ne sont pas considérés alors comme des corps étrangers,et leur résorption se fait par hydrolyse.
Ils se trouvent sous2 formes:
Forme tressée:polysorb®-Vicryl®.
Forme monofil:monocryl®-maxon®-biosyn.
Ce type de fils représente une bonne résistance
mécanique durant une période allant de 10jrs à
2mois.
-leur résorption totale s’échelonne sur une durée de 2à3mois.
-on note aussi que les tissus à cicatrisation rapide tel
que les muqueuses beneficeront de sutures à
résorption rapide limitant les phénomènes
inflammatoires liés à la dégradation des ploymères.
Fils non résorbables:
Contrairement au type précèdent,il reste à
demeure dans les tissus et leur biotolerence doit être la meilleure possible.
-on trouvera alors:
Monofils:novafil®-prolène®.
Fils tresses:Dacron®
le choix de l’un ou l’autre de ces matériaux s’effectue en fonction des caractéristiques suivantes:
-chaque fil se définit par sa souplesse,son élasticité, et sa plasticité mais aussi par des qualités dynamiques tel que le coulissage des boucles et la tenue des nœuds.
Coloration:les fils peuvent être de teinte naturelle ou colorée.
Il existe≠ couleurs:bleu, noir permettent une
meilleure visibilité du fil lors de la manipulation
des sutures.
En revanche,il est préférable d’utiliser des fils incolores pour des surjets intradermique afin
d’éviter les effets de transparence.
Diamètre:leØ des fils est noté en décimales
(dec2,dec4),ou en fractions(0/0) (2/0) (6/0)….
Les abords muqueux sont suturés au fil résorbable de Ø moyen (3/0) (4/0).
Dans le plan cutané de la face, on utilisera des fils non résorbables de Ø plus fin(4/0) (6/0).
Ces derniers doivent etre retirés rapidement le 4eme-6emejr
Autres matériels de sutures:
Agrafes:les premières agrafes cutanées sont historiquement décrites par les pharaons qui utilisaient des têtes de fourmis.
Elles ont été remplacées depuis par des agrafes métalliques de formes rectangulaires.
Bandes adhésive: (seri-strip)
Posé sur une peau dégraissée de façon perpendiculaire sur la plaie et renforce une suture sous tension.
Colles biologiques:
Dérivées de fibrine(biocol®).son role est de
completer et d’etenchéifier certaines sutures.
Contre-indiquées dans le cas des maladies transmissibles .
Principes:la suture a pour but de permettre la meilleure cicatrisation possible de la V.A chirurgicale.
Elle consiste en l’affrontement des berges de la plaie opératoire, créant un contact tissulaire plan par plan de la profondeur à la superficie.
Les plans tissulaires seront respectés,afin d’obtenir une cicatrisation harmonieuse.
nUne suture se fait plan par plan de la profondeur à la superficie. Les plans rencontrés sont alors:
n- le muscle
n
n- l’aponévrose
n
n- le tissu cellulaire sous-cutané
n
n- la peau
nTout décalage doit être évité aussi bien dans le sens:
n- horizontal: les points homologues sont rapprochés
n- que vertical: les berges sont affrontées plan par plan, pour éviter tout chevauchement.
Techniques de sutures
POINTS SEPARES SIMPLES
Appelés points séparés simples, ils chargent le derme et l’épiderme de façon symétrique sur chaque berge. Il faut toujours penser à la rétraction cicatricielle qui entraîne une invagination de la cicatrice, donc les points doivent être absolument éversants. C’est la technique de réalisation de chaque point qui reste déterminante:
Points de Blair-Donati
Ils permettent d’affronter les berges de plaies en eversant les bords.
Grâce à un double passage cutanéo-dermique, le premier à distance,le second prés de la berge;ils veulent soulager la tension à ce niveau.
Ils doivent être laissés en place assez longtemps
(10-15jrs) et peuvent marquer la peau de manière significative.
Points de Tessier
Ce sont des points en U. Ils peuvent permettre de corriger une incongruence
de berge en prenant plus de tissu d’un côté que de l’autre.
Points appuyés
En cas de tension importante, les forces de rapprochement des berges sont
réparties par un double passage cutanéo-dermique appuyé sur des bourdonnets
(Tulle Gras, compresses).
Les surjets
Plusieurs types de surjets existent,réalisables dans les plans profonds comme dans les plans superficiels
Ils réduisent le temps de suture et permettent d’obtenir une bonne étanchéité de la plaie.
En revanche,ils exposent au risque de désunion cicatricielle en cas de rupture du fil en un point quelconque du surjet.
Surjets cutanéo-dermiques et muqueux
Ce type de surjet peut être façonné de plusieurs manières.
Les plus utilisées sont:
Surjet simple.
Surjet en U.
Surjet passé.
SURJET SIMPLE
Il débute par un point simple perpendiculaire à ‘axe de la plaie. Les trajets sont cutanéo-dermiques et bien répartis. Ils peuvent être obliques par rapport à la tranche ou perpendiculaires. Le fil est serré modérément pour éviter une invagination des berges.
Les séquelles esthétiques ne sont pas négligeables, ce surjet est donc souvent utilisé en zone non-visible (cuir chevelu, zone rétro-auriculaire). Pour le retirer, il suffit de couper un fil sur deux, par exemple.
le plan muqueux endo-buccal bénéfice de surjets simples.
Ils permettent une suture étanche qui a pour avantage d’éviter une contamination de la plaie opératoire par élément du bol alimentaire.
SURJET EN U
C’est un bon surjet qui affronte parfaitement les berges. Il s’agit d’une succession de passages perpendiculaires à la ligne de suture, la sortie et l’entrée de l’aiguille étant chaque fois situées sur la même berge. Les séquelles esthétiques sont importantes et ce surjet est relativement ischémiant.
SURJET PASSE
Au niveau de chaque point, l’aiguille passe dans la boucle du point précédent. Lorsque ce surjet est serré, il est très ischémiant et donc non utilisé pour la peau. Il est parfois employé au cuir chevelu pour réaliser l’hémostase transitoire des berges d’incision . Il est également utilisé sur les aponévroses comme dans la cure de diastasis des droits antérieurs de l’abdomen
Il est la meilleure technique de suture de la peau, ne serait-ce qu’à cause de l’absence de trajet cutanéo-dermique du fil et donc par l’absence de marque laissée par l’aiguille le long de la cicatrice.
Les conditions optimales requises pour un surjet intradermique et le meilleur résultat possible sont:
n- une plaie régulière
n- des lèvres éversées
n
n- l’absence de perte de substance
n
n- une tension minimale sur les berges
n
n- l’absence de risque important de suppuration collectée
n
n- l’absence de risque important d’hématome
si l’aiguille est insérée parallèlement aux berges de la plaie, la suture est parfaite initialement mais l’évolution entraînera une invagination.
- lorsque l’aiguille charge plus large en superficie qu’en profondeur, la suture est invaginée dès le départ et le sera encore plus ultérieurement .
- lorsque l’aiguille charge plus large en profondeur qu’en superficie, le point est eversant. C’est l’idéal et la cicatrice finale sera à niveau.
Les noeuds ne doivent pas être placés sur la tranche de section mais sur le côté.
conclusion
L’incision et la suture,encadrent le geste opératoire proprement dit.
Leur conception est cependant indissociable l’une de l’autre.
Chacun de ces deux temps opératoires nécessite la mise en œuvre de moyens techniques en constante évolution.
Si l’endoscopie occupe une place limitée dans notre discipline;l’utilisation d’écarteur adapté
De sources lumineuses puissantes et focalisées,peut permettre de réduire la V.A nécessaire. en ce qui concerne le temps de fermeture,les sutures mécaniques font une apparition encore discrète;mais réalise un progrès probablement inéluctable.
bibliographie
Encyclopédie médico-chirurgicale:22-325-A-10
Stomatologie/d’après:L.Richard-P.Bouletreau.
atlas de chirurgie buccale
EMC stomatologie:22-095-A-10
EMC stomatologie:22-092-A-10
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