anesthesie en odontologie conservatrice

Le contrôle de la douleur reste le seul moyen de confort opératoire pour le succés de nos intervention endodontique,chirurgicale…….

Pour cela il reste nécéssaire d’avoir en connaissance le mode d’action,les propriétés,les indications des anesthésique ainsi que l’utilisation d’un matériel adéquat pour gagner la confiance de nos patient.

II- Historique :

La contribution des dentistes au développement de l’anesthésie locale a été importante et quelques dates méritent d’être retenues.

-1844 HORACE WELLES utilisent pour la première fois le péroxyde d’azote ( gaz anesthésique).

-1863 TRAVAZ vétérinaire français invente la première seringue épidermique métallique .

-1864 KOLLER découvre les propriétés anesthésiques de la cocaïne.

-1884 HALSTED exécute la première anesthésie tronculaire du nerf entaire inférieur.

-1904 EINHORN synthétise la cocaïne.

-1917 COOK invente la carpule.

-1943 LÖFGREN synthétise la lidocaine, premier anesthésique local à liaison amide.

-1957 l’introduction de la serigue à harpon pour aspiration

-1959 l’apparition des premières seringues jetables.

III- Rappel :

III-1- Rappel de Neuro-Physiologie :

a- Définition du Neurone (cellule nerveuse) :

Le neurone est un type de cellule différenciée, composant avec les cellules gliales, le tissu nerveux. Ce sont les neurones qui constituent l’unité fonctionnelle du système nerveux, les cellules gliales assurant le soutien et la nutrition des neurones,

On estime que le système nerveux humain comprend environ 100 milliards de neurones. Les neurones assurent la transmission d’un signal que l’on nomme influx nerveux.

b-Conduction nerveuse :

۩-Bases éléctrophysiologiques de la genèse du potentiel d’action :

La transmission nerveuse se manifeste par le passage des flux ioniques allant du milieu intracellulaire vers le milieu extracellulaire ou l’inverse.

Les flux sont déterminés par les différence de charge et de concentration des ions NA+ et K+ .

Le potentiel d’action est donc une dépolarisation transitoire de la membrane qui permet une entrée massive des ions Na+ dans la cellule nerveuse.

۩-Canaux sodiques :

Le canal sodique s’agit d’un canal ionique qui permet l’entrée dans la cellule de l’ion sodium Na+.

Les médicaments faisant intervenir les canaux sodiques sont des anesthésiques locaux tel que : la lidocaïne, les antiarythmiques , les anticonvulsivants et les diurétiques.

Lors d’une dépolarisation ,il passe à l’etat actif,il s’ouvre et le courant sodique devient maximale puis rediminue ,devient nul ,le canale devient inactivé.

III-2-INNERVATION

a-INNERVATION MAXILLO-FACIALE :

L’innervation sensitive de la face depend du :

TRIJUMEAU (V paire cranienne) :composé de 2 racines ,sensitive et

motrice.

Les corps cellulaire de la racine sensitive sont regroupées dans le ganglion de Gasser qui présente une organisation stomatologique correspondant aux 3 branches afférentes :

- Le Nerf Ophtalmique de Willis

- Le nerf maxillaire superieure

- Le nerf maxillaire inferieure

b-L’INNERVATION DE L’ENDODONTE :

Comparativement à d’autre organes sensoriels,l’innervation de la dent atteint son degrés final de maturation tardivement (2 ans après l’éruption dentaire)

-Innervation sensitive : assurée par le nerf dentaire (supérieur et inférieur) chaque nerf donne au niveau apicale deux contingents : un parodontale l’autre dentaire responsable de l’innervation endodontique

Ses fibres peuvent être myélinisées à conduction rapide qui véhicule la douleur aigue et vive ,

ou amyélinique à conduction lente , transmette les douleurs lentes sourdes ou à types de brûlure

-Innervation neurovégétative : elle est exclusivement orthosympathique , en effet la présence de fibre parasympathique dans la pulpe est suggérée.

IV-DEFINITIONS :

4-1-L’anesthesie : est dérivée d’un mot grec = absence de la faculté de sentir. Il s’agit donc de la privation générale ou partielle de la sensation.

En d’odontologie conservatrice l’anesthésie a pour but la suppression de la douleur provoquée par un acte opératoire.

• -L’anesthesie locale : c’est la perte de sensibilité d’une région limitée obtenue par contact immédiat des fibres nerveuses interrompant ainsi la fonction nerveuse de façon spécifique et transitoire.
• - L’anesthésie régionale : est une anesthésie locale appliquée directement à un tronc nerveux , intéressant une région : d’après BENETT elle entraîne l’abolition des sensations douloureuses dans un territoire spécifique sans perte de conscience avec suppression de toutes les autres sensations et disparition de la motricité.

• - L’anesthésie générale : peut se définir comme un état d’inconscience réversible provoqué par des drogues (anesthésiques) avec disparition de la perception douloureuse dans tout l’organisme.

4. 4-2-L’anesthésique : sont des drogues (substance) destinées à bloquer d’une façon sélective et réversible la conduction nerveuse, c à d sensitive, sensorielle, sympathique et parasympathique et motrice. Ils permettent de supprimer la sensibilité douloureuse sans altération de la conscience

On à 2 type d’anesthésique :

a- Les anesthésiques de surface

Les cryosprays ou anesthésiques par réfrigération Les solutions anesthésiques sont conditionnées en sprays, sous forme de gel, de crème, de liquide ou imprégnants de boulettes de coton ou de buvard L’action de ces produits est limitée et superficielle mais elle facilitent la relation thérapeutique (enfants ou adultes craintifs)

b-	Les solutions injectables
	Elles sont vendus en cartouche sous emballage hygiénique de 10 cartouches    La cartouche contient •  La molécule anesthésique •  Le vasoconstricteur •  Les conservateurs

V- LES ANESTHESIQUE LOCAUX :

V-1-STRUCTURE CHIMIQUE ET CLASSIFICATION DES ANESTHESIQUE LOCAUX :

En 1946 LOFGREN le premier décrit un schéma de la structure des AL, repris par DENSON et NAZOIT

Il se compose d’un pole lipophile et d’un pole hydrophile séparés par une chaine intermédiaire :

v Le pole lipophile (hydrophobe) est un cycle aromatique

v Le pole hydrophile est un groupement amine

v Une chaine intermédiaire possède soit une liaison ester soit une liaison amide déterminant deux groupes :

a. Les amino-esters (la procaine et la tétracaine)

b. Les amino-amides (les plus utilisés maintenant : lidocaine, mépivacaine, ropivacaine)

Bien sur des modification peuvent intervenir à un niveau quelconque de l’AL (pole lipophile ou au niveau de la chaîne intermédiaire), entraînant et expliquant leur différences de puissance, d’activité, et de toxicité.

Pôle lipophile chaine pôle hydrophile

intermediaire

V-2- MECANISME D’ACTION DES ANESTHESIQUE LOCAUX :

a- BLOCAGE DU CANAL SODIQUE :

Le blocage se fait par une interaction de l’AL avec le site récepteur spécifique lié à ce canal réduisant ainsi la perméabilité du canal sodique à l’ion Na+ d’ou un blocage de l’influx nerveux

Site d’action d’un anesthésique local (AL)

b- FIBRE NERVEUSE ET EFFET DES A L :

Les nerfs sont divisés selon :

-leur diamètre

-leur rapidité de conduction

-leur fonction

-leur myélinisation (myélinisées et non myélinisées).

Dans les fibres non myélinisées,l’axone est en conact direct avec le milieu extracellulaire, la conduction obéit à la loi du «tout ou rien ».

Dans les fibre myélinisés la conduction de l’influx nerveux se fait donc en sautant d’un nœud à l’autre.

Ce blocage peut etre différentiel en blocant les fibres sensitives sans altérer les fibre motrices ceci est le cas de :La bupivacaine et la ropivacaine.

V-3-CARACTERISTIQUES PHYSICOCHIMIQUES DES A L :

L’action pharmacologique des AL dépend de sa solubilité dans les liquides, de sa liaison aux protéines, et de son pka

a-la liposolubilité : l’activité d’un AL dépend de son passage à travers les membranes nerveuses donc de sa liposolubilité,

b-Liaison aux protéines : plus le taux de liaison aux protéines de plasma sera élevé plus la durée d’action de l’AL est longue, cette fixation réduit la quantité d’AL disponible pour agir sur le nerf mais constitue un réservoir fonctionnel libérant progressivement l’AL.

c-Pka : Les AL sont des bases faibles à Pka compris entre 7,8 et 8,9.

Ceux dont le Pka est le plus proche du PH physiologique ( ≈ 7 ) diffusent le plus rapidement à travers la membrane nerveuse par leur faible potentiel d’ionisation.

V-4 PRINCIPAUX CARACTERES PHARMACOCINETIQUE :

Lors de l’injection des AL on note une distribution du produit ainsi qu’une absorption systématique, jouant un rộle dans leur action mais aussi dans leur toxicité .

a-Distribution locale :

Est influencée par : -vitesse et volume d’injection

-débit sanguin locale

-propriétés physicochimique du produit

-adjonction de vasoconstricteurs

b- Absorption systémique :

Après injection,une partie ,une partie de la dose rejoint sa cible tendis que l’autre passe dans la circulation systémique.

Cette absorption varie en fonction de :

-la vascularisation

- propriétés physicochimique du produit

-l’ajout de vasoconstricteurs qui diminuent le taux d’absorption

donc diminuent leur toxicité.

c- Distribution générale :

Après absorption au niveau des sites d’injection ,les AL sont provisoirement captés par le poumon ensuite se distribuent vers tout l’organisme tout en se décomposant en fonction du temps traduisant ainsi le métabolisme et l’excrétion des AL.

d-Métabolisme :

•  Les esters: sont hydrolysés par les cholinestérases plasmatiques qui

libèrent l’acide para-amino-benzoïque

•  Les amides: sont hydrolysés par le foie en divers composés hydrosolubles rarement associés à des réactions allergiques .

•  Les métabolites hydrosolubles, des esters comme des amides sont

sécrétés par les reins (élimination urinaire).

V-5-PRINCIPAUX ANESTHESIQUE LOCAUX :

a- Cocaïne :

la cocaïne est un alcaloïde extraite de la coca.

Elle est la seule à avoir un effet double :

-Induire une anesthésie locale

-Et une vasoconstriction

Elle est utilisée en topique seulement en solution à 4%.

Vue ses réaction toxiques (200mg dose très toxique, 1,20g dose mortel)

font que son emploie soit réduit .

b-ANESTHESIQUES LOCAUX A FONCTION ESTER :

☺-Procaine (Novocaine) :

-Synthétisé par Einhorn en 1905

-Elle a une courte durée d’action

-Vasodilatatrice → Absorbée rapidement → D’où la necessité

d’ajout de vasoconstricteur

-Dégradation lente → Toxicité augmentée.

☻-Tétracaine (Pantocaine) :

-Durée d’action longue

-Possède une puissance anesthésique plus forte que la procaine.

-Mais a des propriétés allergissantes.

c- ANESTHESIQUE LOCAUX A FONCTION AMIDE :

1-Lidocaine (Xylocaine) :

-Synthetisée en 1946 par Lộfgren.

-Possède un Pka de 7.8 (proche du milieu intrinsèque) lui

donnant une puissance anesthésique et une longue durée d’action.

-La lidocaine diffuse plus ou moin vite suivant plusieurs facteurs :

-Quantité et concentration utilisées.

-Adjonction de substances vasoconstrictrices.

-Site d’injection .

-Modes d’application :

-Par pulvérisation ou par temponnement à 5%, elle agit

en 5 mn pour une durée de 10-30 mn.

-Peut être appliquée en gel à 2%

•  par infiltration, on utilise 2 à 60ml de solution de 0.5 à 2% avec adrénaline au 1/200000 ou sans adrénaline. elle agit en 5 mn pour une durée de 10-30mn . -Son métabolisme est essentiellement hépatique.

2-Prilocaine (Citanest):

-possède une durée d’action plus longue que la lidocaine.

-Son métabolisme est rapide → Toxicité peu importante.

-Est très efficace à la dose de 0.5% surtout par infiltration

3-Etidocaine (Duranest) :

-Est 3 fois plus puissante que la lidocaine

-Délai d’action court

-Connu pour ses propriétés anticonvulsivantes

-Possède un effet cardiotoxique > que la lidocaine mais < à la

bupivacaine.

- On utilise des solutions de 0.5 à 1.5% adrénalisée à 1/200000

4-Mepivacaine (SCADICAINE ,CARBOCAINE) :

-Indiquée chez les hypertendues ,les cardiaques et les diabétiques.

- posséde un Pka peu élevé qui favorise sa diffusion tissulaire

-Sa resorption est rapide

-Durée d’action longue

-Contre indiqué chez la femme enceinte (le fœtus la metabolise mal)

- Employée pour les anésthésies par infiltration de 1% à 2%

5-Articaine (ALPHACAINE) :

-Se présente en solution à 4 %

- Forte liaison au proteines

- Moins liposoluble

-Passe moin la barrière placentaires

-c’est l’AL de choix pour la femme en ceinte.

6-Bupivacaine(MARCAINE) :

-Sa liposolubilité est 10 fois celle de la lidocaine.

-Metabolisme essentielement hepatique

-Est 4 fois plus puissante que la lidocaine et la mepivacaine

-Durée d’action longue

-Se presente en solution de 0.25 à 0.50% avec ou sans adrenaline

7-Ropivacaine :

-Commercialisée en 1996

-ressemble à la bupivacaine avec une liposolubilité 4 fois moindre

-moins toxique.

V-6 LES VASOCONSRICTEURS :

Tous les AL (sauf aprocaine,mepivacaine et pyrrocaine) entrainent une vasodilatation par abaissement du tonus des muscles lissses des vaisseaux.→ Elimination rapide → Durée d’action faible.

a- Définition :

Les vasoconstricteurs encore appelées sympathomimétique sont similaires aux médiateurs du système nerveux sympathique, et sont classés en 2 familles :

1-les catécholamines :

- l’adrénaline (épinéphrine) :

Est le produit le plus utilisé ; l’adrénaline compense l’action dépressive des anesthésiques locaux sur le coeur et la circulation en agissant sur les récepteurs adrénergiques α, β1 et β2 et tout le système sympathique

•  Utilisé à des concentrations de 1/100000 (1mg/100ml) ou de 1/200000 (2mg/100ml)

-la noradrénaline (norépinéphrine) : possède des effets

secondaire 9 fois > que l’adrenaline .

2- Les non-catécholamines : La néo-cobéfrine,

la néo-synéphrine, et la

félypressine.

b- Mode d’action des Vaso-constricteurs :

Ils agissent de 3 façon différentes :

1 -Par action direct :sur les récepteurs adrénergique (cas de

l’adrenaline et la noradrenaline)

2-par action indirect : en simulant la sécretion de la

Noradrenaline .

3 -Soit en combinant les deux à la fois.

c-Indication des vasoconstricteurs :

-indiqués surtout pour les actes de chirurgie buccale tout en :

-diminuant le saignement

-et augmentant la durée de l’acte

-Utilisés pour toute les techniques d’anesthésie locale et loco-

régionale mais n’est pas toujours indispensable.

d- Pathologies contre indiquant les vasocontricteurs associés à l’AL :

-Le phéochromocytome (tumeur très riche en adrenaline et

noradrenaline) constitue une contre indication absolue.

-Os irradié : au delà de [40 GY]

-Patient arythmique : risque cardiaque.

-Diabéte

c- Pathologies ne contre indiquant pas les vasocontricteurs

associés à l’AL :

-Les patients hyper et hypothyroidiens stabilisé

-Sujet hypertendu stabilisé

-Chez les cardiopathies corronariennes

-chez les asthmatiques sauf les cortico-dépendant.

V-7-LES CONSERVATEURS :

a-Le parabens

Se sont des esters de l’acide para-hydroxybenzoïque

Ils sont bactériostatiques et antifongiques: leur utilisation se fait

de plus en plus rare car les opercules des cartouches sont

actuellement en caoutchouc de synthèse.

b. L’acide éthylène-diamine-tétra-cétique (EDTA)

-Utilisé comme désoxydant

- Il a pour rôle de désactiver les réactions d’oxydation

due aux rayons ultraviolets

c. Les sulfites

Se sont des sels de l’anhydride sulfureux (SO2)

Ils servent de conservateurs avec des produits désoxydant,

ils sont présents dans de nombreux produits alimentaires.

VI-MATERIELS :

VI-1-Seringues :

Differents type de seringues sont à la disposition des praticiens ,on peut les classer en 4 grands groupes :

a-Seringues classiques :

à l’heure actuelle, on utilise plus les seringues en verre du fait de la disparition du marché de la présentation en ampoule des solutions anesthésiques.

b- Seringues à cartouche :

sont les plus utilisées au cabinet dentaire, on les retrouve sous diverses présentation :

b-1-Seringue à cartouches classiques :

-En acier chromé ou en inox

-Robustes et facilement stérilisables

-composées d’un :

-Corps : cylindre creux (réserver à la cartouche) dont l’extrémité est munis d’un filtrage destiné à recevoir l’aiguille

- Piston : munis de 2 extrémités :

-destiné à recevoir le pouce (forme concave ou anneau)

-l’autre en forme d’harpon

b-2-Seringue à cartouche à usage unique :

-Sont livrées en emballage stérile.

-Leurs inconvenient, en dehors du prix est leurs fragilité.

b-3-Seringue auto-aspirantes :

-Système Aspiject :

Seringue légère , constitué d’aciers inoxydable.

Ce système très simple est fiable .

Car si l’aiguille est dans un vaisseaux le sang pénètre dans

la seringue par le simple fait de la pression artérielle .

-Système Anthoject :

-Comparable à la précédente

-Différe par son système de fixation de l’aiguille qui est par

clipage et non par vissage

-Ce clip permet,après injection de débloquer l’aiguille sans

manipulation manuelle.

c- Seringues spécifiques :

Sont destinées à etre utilisées pour des technique d’anesthésie plus performante.on distingue :

c-1-Les formes Pistolet :

c-1-1-Pistolet classique : ce type de seringue est constitué d’un corps classique dont le poussoir est solidaire d’une gâchette montée sur une cross.

c-1-2-Pistolet à injection contrôlée :

- Systèmes d’injection électroniques :

-ANAJECT :

-De conception Japonaîse .

-injection indolore par le choix de sa vitesse

-Suppression des mouvements de l’aiguille

-Option musicale pour apaiser le stress par des

mélodie préenregistrée .

Avantage :

1. Permet tout type d’anesthésie.

2. L’autre solution aux anesthésies mandibulaires.

3. Facilite et améliore la relation avec les jeunes patients.

4. Aucun effort de pression durant l’injection.

5. Supprime le stress et l’anxiété des patients.

6. Témoin lumineux de fonctionnement bleu,

visible dans toutes les positions

7. Système d’aspiration

8. Moteur silencieux

Les formes Stylo : Il existe sur le marché 2 type d’instrument :

1-Quick sleeper :

Réalise simplement, sans douleur et sans échec l’anesthésie transcorticale
Permet de traiter les molaires mandibulaires, même en pulpite
Supprime les Spix et les intrapulpaires avec vitesse d’injection programmée
Très apprécié chez les enfants.
Offre une prise « stylo » pour une précison maximum
Pas de surcoût (accessoires stérilisables).

Un seul instrument pour réaliser toutes vos anesthésies (paraapicale, intraseptale, intraligamentaire…)

Composition

1 pièce à main 1 unité centrale 1 pédale double 1 lot d’accessoires stérilisables

2-SLEEPER ONE :

Système le plus performant du marché pour réaliser l’intraligamentaire.
Prise « stylo » offrant une précision inégalée.

Pénétration de l’aiguille facile et sans torsion.
Injection indolore et sans effort musculaire..
Très apprécié chez les enfants.
Un seul instrument pour réaliser toutes vos anesthésies classiques (intraligamentaire, intraseptale, paraapicale, Spix, palatines …)

Au quotidien, c’est l’absence de torsion d’aiguille, de poncture multiple, de douleur et d’effort à l’injection.

SleeperOne, c’est aussi la garantie d’anesthésie totalement indolore, y compris pour une anesthésie palatine ou chez les enfants!

SleeperOne offre 4 vitesses d’injection dont un mode ”LOW” dédié aux cas extrêmement sensibles (enfants…). C’est l’assurance d’une vitesse adaptée à chacune de vos anesthésies, de plus, les sécurités actives de SleeperOne® suppriment les fractures de cartouches.

VI-2-AIGUILLES :

Le choix de l’aiguille se fait en fonction de deux facteurs :

a- le calibre : L’utilisation du calibre 25 reste de choix par sa meilleur capacité d’aspiration et l’absence de déviation du trajet

b-la longueur :

-Aiguilles longues : qui varient entre 28,9 et 41,5 mm

-Aiguilles courtes : qui varient entre 19,4 et 25,5 mm

-Aiguilles extra-courtes : 1 à 10 mm utilisées dans les

injection intra-ligamentaire

Une aiguille ne doit jamais être insérée dans les tissus sur plus des 2/3 de sa longueur.

VI-3-CARTOUCHES :

Leur volume est standarisé à 1,8 ml

Chaque cartouche contient :

-un agent anesthésique

-un éventuelle vasoconstricteur

- un agent conservateur et bactériostatique

-Le chlorure de sodium

-De l’eau distillée (excipient)

N.B :

-Il est conseillé d’immerger très rapidement les cartouche dans l’alcool avant leur utilisation pour les désinféctés .

-Ne jamais laisser une cartouche trop longtemps dans l’alcool par risque de passage et de mélange de l’alcool avec l’anesthésique risquant ainsi une alcoolisation rare du nerf dentaire donnant une anesthésie à vie du nerf.

VI-4-MATERIEL AUXILLIAIRE :

-Destructeur d’aiguille : Appareils qui detruit les aiguilles par éléctrofusion grace à un arc électrique.

-Recapuchonneur d’aiguille :

Est un accessoire astucieux qui permet de manipuler les seringues et leurs aiguilles en apportant sécurité et confort à la fois.

-Rechauffeur de cartouche :

Appareil ayant une t° de 38,5° .permet de rechauffer 5 cartouches à la fois ,dans le but d’une injection en douceur avec la moindre douleur.

VII-ANESTHESIE GENERALE EN OC :

La particularité de l’anesthésie générale pour chirurgie dentaire est l’unité de site de travail entre l’anesthésiste et l’operateur,impliquant un contrôle permanent des voies aériennes supérieurs afin de prévenir l’inhalation de sécrétions,de sang ,voire de corps étrangers.

VII-1-INDICATION ET CONTRE-INDICATION DE L’ANESTHESIE GENERALE EN O.C :

A-INDICATIONS :

- Indication liée à l’etat générale du patient :

-Conditions comportementales empêchant tout traitement.

-Thérapeutique medicochirurgicale spécifique et urgentes,

carcinologie,hematologie, et cardiologie…..

-Limitation de l’ouverture buccale en urgence.

-Reflexes nauséeux prononcés

- Liées à l’intervention :

- Intervention longue et complexe.

- Etat infectieux locorégional nécessitant d’intervenir en urgence.

-Liées à l’anesthésie locale :

Lors de la contre indication de L’AL (allérgie)

Lorsque la douleure persiste après plusieurs tentative d’A L.

B-CONTRE INDICATION :

-risque anesthésique majeure :évaluation des rapports

bénéfice /risque.

-Refus du patient et ou des parents.

VIII- CONCLUSION :

L’anesthésie ne doit pas toujours être systémique car c’est un acte

opératoire du plan de traitement après pose du bon diagnostic.

Reste à dire que l’innovation de l’anesthesie ,produits et materiels fera toujours en sorte de veiller sur le confort du patient anisi que du pratitien pour offrir un meilleur terrain de travaille.