Les O.R.N st des complications graves des irradiations de la région cervico-faciale.
-L’O.R.N peut apparaître précocement ds les mois qui suivent le ttt ou tardivement après un intervalle variant de 2 à 10 ans.
Sa cause déclenchante étant alors traumatique ou infectieuse.
-Les O.R.N d’apparition précoce étaient dues à des manques de mise au point ds le protocole thérapeutique (de la radiothérapie)
-Les O.R.N tardives apparaissent après une phase de guérison locale et se manifestent le plus souvent à la suite : -d’une avulsion dentaire.
-d’un traumatisme minime.
-d’une intervention chirurgicale.
-d’une mise en état de la cavité buccale très proche du début de l’irradiation
L’infection intervient comme facteur aggravant expliquant ainsi le fait qu’une radionécrose aseptique peut toucher un os en survie recouvert de muqueuse puisse être parfaitement tolérée alors que si ce foyer est ouvert ds la bouche, des accidents très graves tendent à se déclencher.
II) Radiations ionisantes et ostéo-radio-nécrose :
A) Des différents types d’irradiation :
Les éléments néoplasiques sensibles aux radiations st frappés par la lésion de leur matériel génétique et ne peuvent aboutir à la fin de leur processus mitotique.
Il existe 2 types de radiothérapie : -la télé radiothérapie où l’appareil est à distance.
-la brachi-radiothérapie où les sources d’énergie sont souvent soit au contact de la lésion, soit dans la tumeur.
B) Mode d’action des radiations ionisantes :
*Sur la cellule :
Tout rayonnement absorbé en un point quelconque de la cellule y provoque une désinfection locale, La blessure entraînera suivant son siège :
- une mort immédiate soit par nécrose de coagulation soit par nécrose de liquéfaction.
- une mort différée par suppression de la reproduction ou des lésions latentes à
Manifestations tardives.
Ces lésions peuvent persister pdt une longue période sans aucun trouble puis brusquement à l’occasion d’une irritation extérieure.
La lésion latente se révèle et les signes d’altération et de nécrose se manifestent.
*Sur le tissu osseux :
Au niveau de l’os : d’après Regaud du fait de la charge de l’os en sels de poids atomique élevé, il y’a émission II , ds l’intimité même de l’os d’un rayonnement très absorbable, qui entraîne la mortification des éléments organiques du T* osseux « l’os se brûle lui-même ». Cette modification est susceptible de rester latente indéfiniment.
Mais ds les os superficiels (Ex : crâne, maxillaire), il suffit d’une mince plaie des téguments de revêtement, qui met le T* osseux en communication avec le milieu ext septique, pour déclencher le processus radionécrotique.
Au niveau du T* conjonctif et de la vascularisation : le T* conj de soutien, très fragile, est à la merci du moindre traumatisme.
Par ailleurs, les V* sanguins qui st très sensibles à l’action des rayons X présentent des lésions, les capillaires st détruits et les globules extraversés, ce qui explique la fréquence des O.R.N situées au niveau de la mdble peu irriguée par rapport au maxillaire sup qui est lui une véritable éponge vasculaire.
C) Altérations anatomiques d’O.R.N :
Les manifestations de modification radiothérapique se situant à 2 niveaux :
- Ds l’os même : modification des cellules osseuses, altérations vasculaires, entraînant l’obstruction des V* et donc la progression de l’ostéite.
La muqueuse péri-osseuse déjà irradiée, se nécrose et disparaît à la suite d’un traumatisme, d’une extraction dentaire…
Une ostéite s’établie, la nécrose osseuse sous-jacente à la nécrose muqueuse est plus étendue.
Le T* cellulaire de voisinage soumis à des lésions post-radiothérapiques présente des poussées cliniques de cellulite aboutissant à une fonte septique du T* cellulo-graisseux.
Une fois la peau atteinte, des fistules se constituent, établissant la communication entre l’os et la cavité buccale ou l’extérieur.
III) Etiologies :
Les facteurs susceptibles de déclencher une O.R.N, st de 2 ordres fondamentaux :
1) Etiologie fondamentale :
On implique : -l’influence de la dose, l’effet du rayonnement secondaire.
-la qualité du rayonnement.
-les modalités de la technique d’application et faute de technique.
2) Facteurs prédisposant ou déclenchants :
a) La localisation de la tumeur :
Une irradiation proche de l’os délivre obligatoirement une dose très élevée au maxillaire voisin.
Ceci est encore plus accentué lorsque l’os est envahi par le processus tumoral.
b) Le terrain :
* Facteur local : le maxillaire sup bien irrigué, répond mieux aux rayons, la mdble, par contre, est touchée par le processus ostéolytique en raison de sa densité osseuse et de son irrigation terminale.
* Facteurs généraux du malade : il existe des terrains prédisposant, facteurs métaboliques, diabète, artériosclérose, mauvaise hygiène buccale, kystes infectés ou foyers infectieux, l’alcoolisme par son action irritante locale est responsable des perturbations qu’il apporte aux défenses de l’organisme, il peut favoriser l’apparition de ces O.R.N
c) Les traumatismes :
Ils st très graves sur une muqueuse fragile et irradiée.
Les traumatismes peuvent détruire cette muqueuse et, mettant à nu, favoriser l’infection et l’O.R.N.
Il existe différents traumatismes :
- traumatismes accidentels de causes extérieures : micro-traumatismes masticatoires, aliments contusions…
- actes stomatologiques restent les principales causes des O.R.N
- radiothérapie trop précoce sur une gencive non cicatrisée
- avulsion de dents situées ds le champ d’irradiation et après irradiation
- prothèse dentaire défectueuse et traumatique
- mise en état buccal non effectuée.
IV) Etude clinique :
Les réactions de voisinage :
1) Au niveau des tissus mous :
Il existe diverses réactions muqueuses, certaines immédiates, d’autres plus tardives, faisant suite à l’irradiation de la muqueuse.
a) Réactions muqueuses immédiates :
- un énanthème : la muqueuse présente une rougeur ds le 8ème jour de ttt.
- une épithéliite exsudative : l’épit tombe et est remplacé par un exsudat jaunâtre recouvrant le chorion.
b) Séquelles plus tardives :
- nécroses muqueuses et ulcérations des parties tardives : parallèlement des réactions cutanées, immédiates se caractérisent par la chute des poils, un érythème, une épidermite exsudative et une desquamation sèche puis une radionécrose aigue de la peau.
Les muscles de la langue et les masséters s’atrophient ; les muscles ptérygoïdiens fortement irradiés entraînent un trismus.
2) Au niveau des glandes salivaires :
Il existe selon la description de Friez, 5 périodes :
· 1ère période : une hyper-salivation due à la radiomucite.
· 2ème période : la bouche devient pâteuse, la déglutition difficile, exigeant du malade l’absorption répétée du liquide.
· 3ème période : une hypo-salivation s’installe, la muqueuse buccale prend un aspect dépoli, le miroir d’examen colle son contact.
· 4ème période : le nettoyage par l’insalivation ne se fait plus normalement et les dépôts blanchâtres des cellules desquamées st visibles à la sfce de cette muqueuse buccale.
· 5ème période : les dents st recouvertes d’un film adhérant favorable aux caries, les languettes gingivales prennent un aspect scléreux, les lèvres sèches se fendillent, la langue est sèche érodée, fissurée et douloureuse.
Cette xérostomie durable, gêne sa phonation et son alimentation préparant par-là même un terrain favorable à l’infection qui touchera l’os.
3) Au niveau des dents : l’odontonécrose :
a) L’action des ttt ionisants, se traduit par 2 actions :
- l’une directe n’entraînant histologiquement que des lésions pulpaires, ces dents restant d’aspect cliniquement normal.
- l’autre indirecte provenant du retentissement dentaires des altérations tissulaires voisines.
· Etude radiologique de la dent irradiée :
Sur la face triturante, une image de cupule avoisine les cornes pulpaires.
-L’émail est transparent.
-La dentine est floue.
-La chambre pulpaire semble diminuée.
-Les canaux st filiformes.
-Le contour des racines n’a aucune précision entre la limite os-septum-cément.
b) Complications de l’odontonécrose :
* Début : douleurs très vives à type d’hyperesthésie dentinaire.
* Etat : mono arthrite apicale et accidents inflammatoires péri-apicaux.
* Fin : ces accidents infectieux péri-apicaux peuvent se traduire par de redoutables O.R.N
V) Traitement des O.R.N :
* Traitement prophylactique :
-1- Prophylaxie pré-radiothérapique :
. Mise au point d’un protocole thérapeutique : c’est le radiothérapeute qui choisit une méthode d’irradiation adaptée au problème carcinologique donné.
. Traitement prophylactique avant l’irradiation : une des étiologies des O.R.N est due à l’extraction des dents ou des lésions situées dans une zone irradiée, il faut avant et après un bilan radiographique supprimer toutes les dents, siège d’une infection où pouvant entraîner une infection, qu’elles soient ds les champs d’irradiation ou non.
. En cas de curiethérapie : si la localisation de la lésion le permet, des prothèses pourront protéger les dents jusqu’à l’apex et l’os sous-jacent. Si cela se révèle impossible, l’extraction des dents en regard s’imposera.
-2- Prophylaxie post-radiothérapie :
. Contrôle bucco-dentaires tous les 3 mois durant les 1ères années, afin de surveiller l’évolution d’une possible Odonto.R.N et d’une O.R.N
. L’examen radiologique permet d’étudier l’extension et l’évolution d’un possible O.R.N
**La prophylaxie des lésions dentaires post-radio thérapeutiques, repose sur l’alimentation et l’hygiène buccale.
L’alimentation devra être saine, pauvre en sucreries et en laitage. Et l’hygiène buccale doit être stricte avec des brossages dentaires fluorés.
* Traitement curatif :
- Thérapeutiques médicales :
. La Xérostomie : prescrire des bains de bouche aqueux avec ATB puissants et exempts de soluté alcoolique, des anti-allergiques.
. La douleur : nécessite un ttt anti-inflammatoire, anti-infectieux et antalgique, il existe aussi des pastilles et des gels qui anesthésient la douleur lors de l’absorption des repas.
. Les cellulites : ATBthérapie massive et pour les suppurations àun drainage, faire des petites incisions très courtes sans emploi de drains.Les ATB locaux (Rifocine) donnent de bons résultats sur le trajet des fistules.
. L’O.R.N : essayer de juguler l’infection et d’arrêter la douleur ; la préférence thérapeutique porte sur les antalgiques mineurs et une ATBthérapie accompagnée d’une corticothérapie.
Au début du ttt, pdt 2 ou 3 semaines, l’ATBthérapie doit être lourde (Ampicilline 3g/j) puis poursuivre pdt 1 mois ou plus suivant l’évolution par « ATBthérapie d’entretien ».
On signal aussi que l’Extencilline retard à 2400000 U.I à raison d’1 injection /semaine, donne de bons résultats.
* Traitement chirurgical :
. La sequestromie sous AG, elle permet un nettoyage du foyer nécrotique avec élimination des éléments osseux les plus individualisés.
. La résection de la mandibule : elle est indiquée 8 mois après les signes radiologiques.
. Pour de petites lésions, on pratique un geste à minima permettant de conserver les baguettes osseuses et ainsi de maintenir les T* et un aspect normal de l’opéré.
. La mandibulectomie totale est de nécessité exceptionnelle.
