7/19/2011

Cardiopathies ischémiques symptomatiques . Infarctus du myocarde

L'infarctus du myocarde résulte d'une ischémie prolongée du
myocarde . Dans l'immense majorité des cas, cette ischémie est précipitée
par un thrombus coronaire occlusif au niveau du siège d'une
sténose athérosclérotique préexistante . Occasionnellement, l'infarctus
du myocarde peut résulter d'un spasme ou d'une embolie des artères
coronaires .
La localisation et l'extension dépendent de la distribution anatomique
des vaisseaux et de la circulation collatérale . Elles déterminent le
schéma clinique, les complications précoces et le pronostic à long terme .
Il s'agit d'une urgence médicale qui nécessite une hospitalisation
immédiate en unité de soins intensifs . Plus de 50 p. 100 des décès
surviennent dans les deux heures qui suivent le début des symptômes,
le plus souvent par fibrillation ventriculaire .
RAPPELS - GÉNÉRALITÉS
Manifestations cliniques

Les manifestations cliniques sont fonction de la localisation et de
l'étendue des lésions .
• Il est classique de distinguer deux phases, hyperaiguë et aiguë, qui
sont observées respectivement durant les 6 premières heures et les
24 heures suivantes .
Ce chapitre a été relu par le Pr G. Sic.
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CHIRURGIE DENTAIRE ET PATIENTS À RISQUE
• Les manifestations cliniques sont dominées par la douleur . Celle-ci
en termes de radiation et de localisation est similaire à celle de l'angine.
La douleur de l'infarctus du myocarde est spontanée, prolongée
(supérieure à 30 min), résistante à l'administration sublinguale de
dérivés nitrés et, le plus souvent, intense et angoissante . Parfois, elle a
un masque trompeur, pseudodigestif : douleurs épigastriques, diarrhées,
nausées, vomissements, sueurs .
Diagnostic

Le diagnostic positif nécessite l'association d'au moins deux des
trois critères suivants :
- douleur typique:
- modification typique de l'électrocardiogramme ;
- élévation des enzymes cardiaques .

L'interrogatoire est une des composantes essentielles du
diagnostic .
• Le diagnostic d'infarctus est confirmé par des examens biologiques,
tout particulièrement le dosage des enzymes cardiaques . Les valeurs
du pic de créatinine kinase sont corrélées avec l'importance de l'infarctus
. La lactodeshydrogénase sérique peut rester élevée 5 à 7 jours.
Par ailleurs, une leucocytose (109 à 20 x 10 9/l) est souvent objectivée
le deuxième jour, puis disparaît dans la semaine qui suit .
• Le tracé électrocardiographique à la phase aiguë est un élément
essentiel du diagnostic . Dans les premières heures, on observe successivement
- une augmentation d'amplitude des ondes T, • géantes
- puis très rapidement un décalage majeur du segment ST dans la
zone de l'infarctus, englobant l'onde T et réalisant l'onde de Pardee :
- puis à partir de 3 à 6 h, l'apparition d'ondes Q, dites de nécrose, qui
signent des dégats irréversibles .
• La radiographie pulmonaire peut révéler des signes d'insuffisance
cardiaque . L'échocardiographie permet d'aider au diagnostic et au
traitement . Le Doppler reste probablement la procédure la plus appropriée
pour diagnostiquer une régurgitation mitrale postinfarctus ou
une communication interventriculaire .

Enfin . il faut citer les mesures hémodynamiques . Cependant, leur
intérêt est limité à des cas complexes .
• A posteriori, une sequelle d'infarctus peut être diagnostiquée par
des techniques d'imagerie cardiaque : échocardiographie, angiocardiographie,
ventriculographie isotopique ou scintigraphie myocardique
de perfusion au thallium 201 .
INFARCTUS DU MYOCARDE
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Complications
• Bien qu'un infarctus puisse se produire avec peu de manifestations
cliniques (il peut être totalement silencieux), les complications
ne sont pas sans incidences cliniques . Il s'agit essentiellement :
- d'arythmies : ventriculaire . (tachycardie ventriculaire . fibrillation),
auriculaire (tachycardie . flutter, fibrillation . etc .):
- d'insuffisance cardiaque ;
- de régurgitation mitrale :
- de déficience du septum ventriculaire :
- d'anévrisme du ventricule gauche ;
- d'hypertension :
- d'hypotension :
- de péricardite ;
- du syndrome de Dressler .
• Le pronostic est fonction de l'importance des lésions et des facteurs
de risques (arrêt du tabac . régime alimentaire, etc .) . Durant les six
premiers mois qui suivent l'infarctus . le patient est hautement exposé
à une récidive . Au-delà, l'incidence diminue progressivement . Après
un an, ce risque est de l'ordre de 5 p . 1(X) .
Traitement
Le traitement de l'infarctus est orienté vers la restauration de la
perfusion du myocarde (traitement thrombolytique) et vers la réduction
de la consommation en oxygène du myocarde .

La première orientation du traitement consiste :
- à mettre en oeuvre les gestes d'urgence (ventilation artificielle,
massage cardiaque externe) en cas d'arrêt ventilatoire et/ou circulatoire
;
- à hospitaliser le patient en unité de soins intensifs :
- à monitorer les fonctions vitales :
- à la mise en place d'un accès intraveineux et à l'administration
d'oxygène :
- à contrôler la douleur .
En phase aiguë, la démarche suivante est réalisée :
- administration de morphine ou de dérivés:
- administration d'acide acétylsalicylique :
- thrombolyse intraveineuse s'il n'y a pas de contre-indication :
- angioplastie en urgence en cas de contre-indication à la thrombolyse .
La réduction de la consommation d'oxygène est essentiellement axée
sur le contrôle de la douleur . Ce contrôle de la douleur, qui est aussi
destiné à réduire le niveau de catécholamines circulantes . est assuré par
l'administration intraveineuse de sulfate de morphine (1-4 mg) qui est
répétée toutes les .5 à It) min jusqu'au contrôle de la douleur ou l'émergence
des effets secondaires (nausée . hypotension, dépression respira3
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CHIRURGIE DENTAIRE ET PATIENTS À RISQUE
toire) pouvant être prévenus ou traités respectivement par des antihémétiques,
par une hydratation adéquate et l'administration intraveineuse
de 0,4 mg d'hypochloride de naxolone . L'hypochloride de mépéridine
est une alternative au sulfate de morphine . La trinitrine
sublinguale (0,15-0,6 mg) ou IV (25-50 μg) suivie d'une perfusion à
10 pg/min peut être utile dans le traitement de la douleur ischémique . La
sédation (par administration d'anxiolytiques à faibles doses), est bénéfique
les premiers jours .
Une alimentation (1200 à 1800 cal) dépourvue de sel et de cholestérol
est souhaitable . Au contrôle de la douleur, au repos et à la sédation qui
participent à la réduction de la consommation d'oxygène, les (3-
bloquants ont prouvé leur efficacité quant à la limitation de la taille de
l'infarctus et la diminution de la mortalité .
La reperfusion du myocarde ischémié constitue la deuxième orientation
du traitement . Traitement thrombolytique et angioplastie en
constituent les approches classiques .
Manifestations buccales
De façon identique à l'angine de poitrine, la douleur thoracique peut
irradier à la tête et au cou .
ÉVALUATION
EN PRATIQUE QUOTIDIENNE
• L'évaluation repose sur un questionnaire médical destiné à
connaître, d'une part, le temps écoulé depuis l'infarctus et, d'autre
part, les complications associées .
Un entretien avec le praticien traitant permettra de préciser l'état de
santé du patient et le traitement suivi (nature et posologies) .
• Selon la classification élaborée par la Société Américaine des Anesthésistes,
les patients stables appartiennent à la classe Ill ; les patients
instables appartiennent à la classe IV et les patients présentant un
infarctus aigu appartiennent à la classe IV/V . Rappelons que les
patients classés ASA 111 sont considérés comme ayant une affection
systémique sévère nécessitant la prise de précautions au cours des
soins, une exposition minimale au stress ainsi qu'une consultation
médicale . Les patients classés ASA IV sont considérés comme ayant
une affection systémique affaiblissante qui les immobilise et qui représente
un risque vital. Il s'agit de patients chez qui une consultation
médicale s'impose et chez qui le traitement, nécessitant la prise de
précautions strictes, doit être réalisé en milieu hospitalier . Les patients
appartenant à la classe V ne sont pas susceptibles de vivre au-delà de
24 heures . Seuls les soins qui sont indiscutablement urgents seront
réalisés et ceux-ci exclusivement en milieu hospitalier .
INFARCTUS DU MYOCARDE
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Cette évaluation permet (le définir trois catégories de patients
pouvant être rencontrés en pratique quotidienne
- patients ayant fait un infarctus dans le mois précédent :
- patients ayant fait un infarctus il y a plus d'un mois mais moins
d'un an ;
- patients ayant fait un infarctus il y a plus d'un an .
PRÉCAUTIONS À PRENDRE
EN PRATIQUE QUOTIDIENNE
Les précautions à prendre chez un patient ayant fait un infarctus
sont fonctions du temps écoulé depuis l'infarctus et des complications
cardiovasculaires qui y sont associées . La persistance de manifestations
telles que : angine . troubles du ryttune, insuffisance cardiaque,
traduit un contrôle médical limité .
Précautions générales
Consultation et informations médicales

line consultation sera demandée :
- en présence de signes ou de symptômes suggérant que le patient est
exposé à un infarctus :
- lorsque même sous traitement . le patient est symptomatique;
- lorsque le patient sujet ayant des antécédents d'infarctus n'a pas
consulté dans l'année qui précède ou lorsque, présentant plusieurs
facteurs tie risques, il n'a pas été récemment évalué médicalement
(examen physique . ECG) .

Le médecin traitant sera consulté :
- en cas d'incertitude sur l'état de santé du patient ou chez le patient
diagnostiqué pour connaître précisément son état de santé, la sévérité
de l'affection . la nature du traitement suivi (prescriptions et posologies)
et le niveau de contrôle :
- pour définir, selon les soins envisagés, les éventuelles modifications
concernant le traitement :
- lorsque d'autres pathologies sont présentes et/ou lorsque le patient
est polyniédiqué .
Précautions à l'égard du stress
• Le contrôle de l'anxiété et la réduction du stress doivent constituer
les préoccupations prioritaires du praticien . Ceux-ci nécessitent une
excellente mise en confiance du patient non seulement à l'égard du
praticien mais aussi du personnel . Le patient sera encouragé à s'exprimer
et le praticien devra étre à l'écoute des questions du patient .
4 0
CHIRURGIE DENTAIRE ET PATIENTS À RISQUE
Chez un grand nombre de patient, l'anxiété peut être réduite par
une prémédication sédative . Les benzodiazépines qui ont des effets
dépresseurs limités sur le système cardiovasculaire constituent le
meilleur choix dans le cadre d'une sédation pharmacologique par voie
orale . Cependant, la sédation par inhalation de protoxyde d'azote
reste le meilleur moyen d'anxiolyse peropératoire chez les patients
ayant une cardiopathie ischémique . La sédation par voie intraveineuse
qui n'est pas contre-indiquée sera réalisée en milieu hospitalier
tout particulièrement dans les formes sévères .

Les soins, si possible de courte durée, seront de préférence (bien
que discutable) réalisés le matin .

Le patient sera revu ultérieurement si toute manifestation d'appréhension
ou d'anxiété apparaît pendant le rendez-vous .
Précautions à prendre dans le cadre de l'anesthésie

Comme pour tout patient présentant une affection cardiovasculaire,
l'administration des anesthésiques doit se faire avec prudence .
• Concernant la réalisation des anesthésies locales, les règles énoncées
pour l'angine de poitrine (voir chapitre 3) restent les mêmes pour
le patient ayant des antécédents d'infarctus . L'utilisation des vasoconstricteurs
n'est pas contre-indiquée (voir chapitre 2), mais il est
recommandé de ne pas dépasser 0,04 mg d'adrénaline, ce qui correspond
à 2 carpules à 1 :100 000 ou 4 carpules à 1 :200000 . Dans tous les
cas, une aspiration avant injection doit être réalisée pour s'assurer
que cette dernière n'est pas intravasculaire . De plus, cette injection se
fera lentement. En fait, l'utilisation de vasoconstricteurs moins puissants
telle que la lévanordéfrine sera préférée . L'usage des vasoconstricteurs
sera exclu chez les patients non contrôlés ou sujets à des
troubles du rythme . Dans ces cas là, la mépivacaine 3 p . 100 ou la
prilocaine seront utilisées .
Précautions à l'égard du traitement suivi par le patient
À l'exception du cas des anticoagulants (voir ci-dessous), il n'y a pas
de modification particulière à apporter au traitement suivi par le patient.
• Toutefois, comme dans le cas de l'angine de poitrine (voir chapitre
3) certaines prescriptions (vasodilatateurs, 13-bloquants, etc .) pouvant
interférer sur les soins, doivent être prises en considération en raison
de leurs effets secondaires .
Précautions à prendre à l'égard des troubles
de l'hémostase et de la coagulation

Ces précautions concernent les patients sous AVK, sous acide
acétylsalicylique ou ticlopidine .
INFARCTUS DU MYOCARDE
4 1
Les modalités à suivre concernant la réalisation d'actes chirurgicaux
chez le patient sous anticoagulants sont exposées dans le cadre des
troubles de l'hémostase et de la coagulation (voir chapitre 25) . En règle
générale pour les actes à l'origine d'un saignement limité, l'INR (voir
chapitre 25) doit être inférieur ou égal à 2 . Si les actes sont plus conséquents
ou que le saignement est imprévisible, le patient sera adressé
pour modification éventuelle de la posologie . En fait . selon le cas -
nature des actes à réaliser et indication précise de la prescription - les
anticoagulants seront maintenus, réduits ou feront l'objet d'un relais à
l'héparine . La décision est de la responsabilité du médecin traitant du
patient (généraliste ou hématologue) qui définira, selon les informations
données par le chirurgien-dentiste quant à la nature de l'intervention,
les modalités à suivre y compris la réalisation éventuelle des actes
en milieu hospitalier.
Chez les patients sous acide acétylsalicylique ou ticlopidine, le
temps de saignement doit être vérifié . Si celui-ci est allongé, la
démarche qui sera suivie est celle qui est présentée dans le chapitre
25 .

Dans tous les cas, si des modifications du traitement doivent être
envisagées, elles le seront en accord avec le praticien traitant .
Précautions à l'égard du risque infectieux
• Les mesures universelles d'hygiène et d'asepsie doivent être
respectées pour réduire au minimum le risque de transmission
croisée de pathologies infectieuses bactériennes et/ou virales .
Précautions à prendre dans le cadre de la prescription

Le paracétamol ne présente pas de contre-indication . Chez les
patients sous AVK, la prescription d'AINS est à éviter .

En raison de leurs effets cardiodépresseurs, les barbituriques et les
narcotiques sont aussi à éviter .
Précautions à l'égard de pathologies concomitantes
et/ou de complications associées
• La présence de pathologies et/ou de complications associées (insuffisance
rénale, diabète . etc .) nécessite de prendre en plus les précautions
qui sont spécifiques à ces pathologies et/ou à ces complications
ainsi que vis-à-vis des prescriptions qui s'inscrivent dans leurs traitements.
Précautions à prendre dans le cadre de soins urgents
• Si des soins urgents s'imposent, dans l'attente d'une évaluation
médicale, seul le minimum sera réalisé . Dans les formes sévères . ils
seront réalisés en milieu hospitalier sous surveillance médicale .
4 2
CHIRURGIE DENTAIRE ET PATIENTS À RISQUE
Autre(s) précautions)
• En cas d'oedème pulmonaire associé, le patient sera placé en position
assise . Un apport d'oxygène par canule nasale ou au masque sera
particulièrement bénéfique .
Précautions spécifiques
Chez le patient ayant fait un infarctus
dans le mois précèdent
• Seuls l'examen endobuccal . les instructions d'hygiène, les prises
d'empreinte et les actes de dentisterie simples qui s'avèrent urgents et
en accord avec le praticien traitant (généraliste ou cardiologue) pourront
être réalisés .
• Tout autre type de traitement sera repoussé au-delà d'un mois . En
cas d'urgence, les traitements doivent être les plus conservateurs
possible . Si un traitement chirurgical doit être envisagé (y compris
l'avulsion simple d'une dent) le praticien qui suit le patient doit être
consulté . Dans la mesure du possible ces procédures seront réalisées
en milieu hospitalier sous monitorage permanent .
Chez le patient ayant fait un infarctus
plus d'un mois mais moins d'un an auparavant
• Le chirurgien-dentiste doit s'entretenir avec le médecin traitant . l'informer
du plan de traitement et avoir confirmation des traitements
suivis par le patient et prendre connaissance des problèmes éventuels
associés à son antécédent d'infarctus .

L'examen endobuccal, les instructions d'hygiène et les prises d'empreinte
pourront être réalisés sans protocole particulier .
• Les soins non chirurgicaux ainsi que les procédures chirurgicales
simples (avulsions simples, curretage, etc .), pourront être pratiqués
après consultation avec le médecin traitant . Dans tous les cas, les
procédures seront réalisées en respectant les précautions générales
décrites ci-dessus .
• Pour certains auteurs, il est préférable de différer les procédures
chirurgicales plus conséquentes (avulsions multiples, chirurgie nécessitant
un lambeau d'accès, avulsion simple ou multiple de dents de
sagesse, etc .) de façon à ce que douze mois se soient écoulés après
l'infarctus .
Chez le patient ayant fait un infarctus il y a plus d'un an

Les procédures non chirurgicales et les procédures simples (avulsion
simple, curretage, etc .) pourront être envisagées.
INFARCTUS DU MYOCARDE
43
• Les procédures plus complexes ne seront réalisées qu'après entretien
avec le praticien traitant . Ces procédures seront préférentiellement
faites en milieu hospitalier tout particulièrement si une anesthésie
générale est envisagée .
• Enfin, si durant les soins, le patient ayant des antécédents d'affection
coronaire devient fatigué ou présente des changements au niveau
du pouls (fréquence, rhvthme) . les soins seront immédiatement interrompus
et le patient sera placé sous monitoring .
Infarctus au fauteuil
En cas d'apparition d'un infarctus du myocarde pendant les soins, il
sera fait appel d'urgence à une équipe médicalisée . Les fonctions
vitales seront surveillées et une administration d'oxygène sera pratiquée
. En cas d'arrét cardiocirculatoire et/ou ventilatoire, massage
cardiaque et ventilation artificielle seront mis en oeuvre . Une administration
IV de morphine (2 mg) . destinée à réduire la douleur sera
répétée toute les 5 minutes .
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