Les cardiopathies ischémiques résultent d'une réduction en apport
d'oxygène au niveau cardiaque . Elles représentent la première cause
de morbidité et de mortalité en Europe de l'Ouest et en Amérique du
Nord . L'athérosclérose des artères coronaires (voir chapitre 1) en
constitue l'étiologie majeure . Ces affections cardiaques ischémiques
peuvent être longtemps asymptomatiques . Lorsqu'elles deviennent
symptomatiques, elles peuvent se manifester sur le plan clinique sous
forme de douleurs brèves, c'est le cas de l'angine de poitrine, ou
prolongées, c'est le cas de l'infarctus du myocarde qui sont présentés
respectivement dans les chapitres 3 et 4 .
RAPPELS - GÉNÉRALITÉS
L'angine de poitrine est une manifestation symptomatique d'origine
ischémique se traduisant par des douleurs paroxystiques siégeant
essentiellement au niveau de la poitrine . Ces douleurs sont déclenchées
par l'effort et rétrocèdent au repos . Quatre-vingts pour cent des
patients souffrant d'angine de poitrine sont de sexe masculin .
Lorsque les manifestations sont stables en termes de fréquence
et/ou de sévérité . l'angine de poitrine est dite stable .
Par contre, lorsque les manifestations progressent ou qu'elles apparaissent
au repos, l'angine est dite instable, on parle de syndrome de
Ce chapitre a été relu par le• Pr G. STF.G .
24
CHIRURGIE DENTAIRE ET PATIENTS À RISQUE
menace. Cette dernière forme, qui se situe entre l'angine stable et l'infarctus
du myocarde, est de pronostic potentiellement grave . Dans ce
cadre, une forme particulière dite angine de Prinzmetal, attribuée à un
spasme des artères coronaires, se manifeste essentiellement au repos .
Ces trois formes sont volontairement regroupées dans ce chapitre
car d'une part, les traitements médicaux sont sensiblement semblables
et . d'autre part, les précautions à prendre reposent sur le degré de
sévérité et non sur la forme étiologique .
Manifestations cliniques
• La crise d'angine de poitrine résulte d'une ischémie temporaire du
myocarde . Elle se manifeste le plus souvent au cours d'un effort ou
d'un stress . Dans tous les cas . les besoins en oxygène du myocarde
sont supérieurs aux apports.
• Les manifestations cliniques sont représentées par une douleur
rétrosternale, une lourdeur ou une pression irradiante au cou et/ou à
la mandibule, aux épaules et aux bras . Cette douleur dure une à trois
minutes si le stimulus est réduit ou supprimé . Appréhension, tachycardie,
élévation de la tension artérielle et sueurs accompagnent le
plus souvent la douleur .
• L'angine de poitrine peut être déclenchée par de nombreux facteurs
: exercice, stress émotionnel, exposition au froid, repas copieux
ou par d'autres facteurs augmentant les besoins en oxygène du
myocarde : fièvre, tachycardie ou diminuant l'apport d'oxygène :
monoxyde de carbone . anémie. etc .
•
L'examen physique d'un patient faisant de l'angine de poitrine peut
être entièrement normal .
Diagnostic
•
Le diagnostic est le plus souvent fortement suspecté à l'interrogatoire
qui est destiné à préciser
- les circonstances qui déclenchent ou mettent fin aux douleurs ;
- les caractéristiques des douleurs : localisation, durée, irradiations
associées ;
- les effets de la trinitrine ;
- la présence d'un ou plusieurs facteurs de risque .
• Toutefois, l'électrocardiogramme, surtout s'il est enregistré au cours
d'une crise, permet de confirmer le diagnostic . Sinon, il faut le plus
souvent recourir à un test de provocation, habituellement une
épreuve d'effort . parfois couplée à une scintigraphie myocardique au
thallium 201 . Si besoin, le diagnostic est formellement confirmé par la
coronographie . Il est à noter que dans plus de 30 p . 100 des cas l'électrocardiogramme
est normal .
•
Les éléments essentiels de diagnostic sont
ANGINE DE POITRINE
25
- douleur précordiale habituellement précipitée par le stress ou
l'exercice :
- signes électrocardiographique ou scintigraphique d'ischémie :
- rétrécissement significatif d'une ou plusieurs artères à la coronographie
.
•
Le diagnostic différentiel inclut d'autres étiologies
- cardiovasculaires (prolapsus de la valve mitrale, péricardite ou
dissection de l'aorte) :
- non cardiovasculaires (spasme oesophagien, oesophagite, gastrite,
embolie pulmonaire et anxiété).
• Lorsque le diagnostic d'angine de poitrine est établi, la sévérité doit
être évaluée : fréquence, stabilité, facteurs de risque associés . facteurs
déclanchants en permettront la détermination . Ainsi, une classification
en terme d'angine légère . modérée, sévère ou instable permettra non
seulement (le définir les stratégies thérapeutiques à mettre en place
sur un plan médical général mais aussi d'orienter les précautions à
prendre lors des soins buccodentaires chirurgicaux et non chirurgicaux
.
•
Le pronostic dépend du degré de sténose et du nombre d'artères
coronaires sténosées . Il est hautement variable et imprévisible .
Traitement
Le traitement de l'angine (le poitrine repose sur une ou plusieurs
des approches suivantes
- la réduction des facteurs de risque :
- les administrations médicamenteuses ;
- l'angioplastie coronaire ;
- la chirurgie .
Réduction des facteurs de risque
Elle consiste essentiellement en l'arrêt du tabac, au contrôle du
diabète et de l'hypertension .
Médicaments
Ils sont destinés à réduire la demande en oxygène du myocarde ou à
en augmenter l'apport . Il s'agit des dérivés nitrés, des (3-bloquants et des
inhibiteurs calciques dont le choix et l'association sont fonction de la
fréquence d'administration . du dosage, de la sévérité des symptômes .
des pathologies associées et de l'âge du patient ainsi que de son activité .
Dérivés nitrés
Les dérivés nitrés, par leurs effets veinodilatateurs et à un moindre
degré artériodilatateurs . diminuent la pression artérielle et le volume
cardiaque réduisant ainsi la demande en oxygène du myocarde . Des
26
CHIRURGIE DENTAIRE ET PATIENTS À RISQUE
préparations sublinguale, orale, topique (transdermique) et intraveineuse
particulièrement efficaces sont disponibles . Les formes sublinguales
(comprimés, ampoules. spray) sont utilisées dans le traitement
des crises et dans leur prévention . Ces différentes formes ont une
durée d'action d'environ 20 minutes . Les formes orales (comprimés .
capsules) ont une durée d'action d'environ 8 heures . Les formes
topiques ont des effets similaires, leur avantage est qu'elles ne sont
pas soumises au métabolisme hépatique . Les formes injectables sont
du domaine hospitalier . Des effets secondaires : céphalées (caractéristiques
de l'administration d'une dose de trinitrine appropriée lors du
traitement d'une attaque) . tachycardie et hypotension sont associés à
l'usage des dérivés nitrés . De p lus. i l existe, selon la nature du traitement
(durée, posologie) une pharmacodépendance qui nécessite des
interruptions de prescription .
P-bloquants
Les j3-bloquants, en inhibant la stimulation des récepteurs
(3-adrénergiques, réduisent la fréquence cardiaque et la force de
contraction du myocarde, réduisant ainsi la demande en oxygène . Ils
sont efficaces aussi bien dans le traitement que dans la prévention de
l'angine de poitrine . Ils constituent la pierre angulaire du traitement de
l'angine de poitrine d'effort . IIs ont deux contre-indications majeures
l'insuffisance cardiaque et l'asthme . En effet, les 0-bloquants peuvent
favoriser des bronchospasmes chez les patients asthmatiques et chez
les patients présentant des affections pulmonaires obstructives, ils
peuvent causer des bradycardies sévères chez les sujets présentant
des troubles conductifs, masquer les symptômes d'une hypoglycémie
ou déclencher un phénomène de Raynaud .
Antagonistes calciques
Les antagonistes calciques (nifédipine . vérapamil . diltiazem, etc .)
sont particulièrement efficaces dans la prévention du spasme coronaire
. Ils sont aussi très utiles dans le traitement de l'angor d'effort visà-
vis duquel ils agissent par relachement des muscles lisses suite à l'inhibition
du flux membranaire des ions calciques induisant une
vasodilatation des artères coronaires et périphériques . Les antagonistes
calciques peuvent être utilisés seuls, mais ils sont plus efficaces
lorsqu'ils sont associés aux dérivés nitrés et aux R-bloquants . Les
oedèmes des membres inférieurs constituent les effets secondaires les
plus fréquents des antagonistes calciques . Ils sont également hypotenseurs
et inotropes négatifs.
Angioplastie transluminale des coronaires
Elle consiste à introduire, par voie percutanée, un ballonnet à l'intérieur
d'une coronaire pour effectuer une dilatation d'un ou plusieurs
rétrécissement athéromateux . Elle connaît un grand essor . Ses indications
respectives par rapport à celles de la chirurgie sont encore
ANGINE DE POITRINE
27
débattues . Elle représente déjà un plus grand nombre de procédures
que le pontage .
Chirurgie
Les différentes approches chirurgicales sont présentées dans le
chapitre 1 :3 .
Manifestations buccales
Les manifestations buccales sont de deux types : les unes douloureuses
. les autres sont la conséquence des médications .
La douleur associée à l'angine peut irradier à la tête et au cou . Dans
un tel cas, les localisations sont essentiellement dentaires et maxillaires
. Dans certaines circonstances, le patient rapporte des sensations
de brûlures au niveau de la langue et du palais dur . Toutes ces
douleurs sont généralement simultanées à la douleur thoracique.
Les manifestations associées aux médicaments sont principalement
des brûlures au siège de l'administration des dérivés nitrés et des
céphalées . Des phénomènes d'hyperplasie et de fibrose gingivale sont
induits par les inhibiteurs calciques .
ÉVALUATION
EN PRATIQUE QUOTIDIENNE
• Pour le chirurgien-dentiste, l'appréciation (le la sévérité est déterminante
dans la conduite à tenir face à un patient angineux . L'évaluation
par le praticien repose sur un questionnaire médical précis . Celuici
doit permettre de connaître la fréquence des a ttaques . la nature du
traitement suivi et les conditions d'apparition (repos . exercice . stress .
etc .) .
• Selon la classification élaborée par la Société Américaine des Anesthésistes
(ASA ) . les patients présentant une angine stable appartiennent
à la classe Il 111 ; les patients présentant une angine de Prinzmetal
appartiennent à la classe 111 et les patients présentant une angine
instable appartiennent à la classe IV . Rappelons que les patients
classés ASA Il sont considérés comme ayant une affection systémique
légère à modérée, stable, nécessitant la prise de précautions mineures
au cours des soins ainsi qu'une réduction du stress . Les patients
classés .ASA III sont considérés comme ayant une affection systémique
sévère nécessitant la prise de précautions au cours des soins, une
exposition minimale au stress ainsi qu'une consultation médicale . Les
patients classés ASA IV sont considérés comme ayant une affection
systémique affaiblissante qui les immobilise et (lui représente un
risque vital . Une consultation médicale s'impose et le traitement . qui
28 CHIRURGIE DENTAIRE ET PATIENTS À RISQUE
nécessite des modifications strictes, doit être réalisé en milieu hospitalier
.
Cette évaluation permet de reconnaître trois formes d'angine
- légère :
- modérée ;
- sévère .
Forme légère
Sera qualifiée de forme légère, toute manifestation observée au plus
une fois par mois, stable, avec une fréquence inchangée, déclenchée
par un exercice intense et traitée de manière symptomatique par la
trinitrine .
Forme modérée
Sera qualifiée de forme modérée toute manifestation observée au
moins une fois par semaine, stable, dont la fréquence a changé au
cours de l'année précédente, déclenchée par une activité ou une
émotion modérée occasionnellement au repos et traitée par la trinitrine,
les dérivés nitrés de longue durée et les fi-bloquants .
Forme sévère
Sera qualifiée de forme sévère toute manifestation observée de
façon quotidienne, dont la fréquence a changé dans les six derniers
mois, déclenchée au repos ou à la suite d'une émotion, d'un exercice
léger ou d'un repas et traitée par association de trinitrine, de
Mbloquants et/ou d'inhibiteurs calciques .
PRÉCAUTIONS À PRENDRE
EN PRATIQUE QUOTIDIENNE
Précautions générales
Consultation et informations médicales
•
Une consultation sera demandée
- en présence de signes ou de symptômes suggérant que le patient
fait de l'angine de poitrine :
- lorsque même sous traitement, le patient est symptomatique :
- lorsque le patient sujet à l'angine de poitrine n'a pas consulté dans
l'année qui précède ou lorsque, présentant plusieurs facteurs de
risques, il n'a pas été évalué médicalement (examen physique, ECG)
dans les 12 à 18 mois qui précèdent .
•
Le médecin traitant sera consulté
ANGINE DE POITRINE
29
- en cas d'incertitude sur l'état de santé du patient ou chez le patient
diagnostiqué pour connaître précisément son état de s anté . l a sévérité
de l'affection, la nature (lu traitement suivi (prescriptions et posologies
en cas de traitement médical) et le niveau de contrôle :
- pour définir, selon les soins envisagés . les éventuelles modifications
concernant le traitement :
- lorsque d'autres pathologies sont présentes et, ou lorsque le patient
est polymédiqué .
Précautions à l'égard du stress
• Le contrôle de l'anxiété et la réduction du stress doivent constituer
les préoccupations prioritaires (tu praticien . Ces précautions
nécessitent une excellente mise en confiance du patient non seulement
à l'égard du praticien niais aussi du personnel . Le patient sera
encouragé à s'exprimer et le praticien devra être à l'écoute des
questions (lu patient . Chez un grand nombre (le patient, l'anxiété
peut être réduite par une prémédication sédative . Les benzodiazépines
qui ont des effets dépresseurs limités sur le système cardiovasculaire
constituent le meilleur choix dans le cadre d'une sédation
pharmacologique par voie orale . Cependant, la sédation par
inhalation de protoxyde d'azote reste le meilleur moyen d'anxiolyse
peropératoire chez les patients avant une cardiopathie ischémique.
La sédation par voie intraveineuse, qui n'est pas contre-indiquée,
sera réalisée en milieu hospitalier tout particulièrement dans les
formes sévères.
•
Les soins, si possible de courte durée, seront de préférence (bien
que discutable) réalisés le matin .
•
Le patient sera revu ultérieurement si toute manifestation d'appréhension
ou d'anxiété apparaît pendant le rendez-vous .
Précautions à prendre dans le cadre de l'anesthésie
• Comme pour tout patient présentant une affection cardiovasculaire .
l'administration des anesthésiques tout particulièrement au cours des
anesthésies locales doit se faire avec prudence.
• L'utilisation des vasoconstricteurs n'est pas contre-indiquée (voir
chapitre 2) . mais il est recommandé de ne pas dépasser 0 .04 mg
d'adrénaline . ce qui correspond à 2 carpules à 1 :1(N) (0) ou 4 carpules
à 1 :200 00(l . Dans tous les cas, une aspiration avant injection doit être
réalisée pour s'assurer (lue cette dernière n'est pas intravasculaire . De
plus, cette injection se fera lentement . L'usage des vasoconstricteurs
sera exclu chez les patients non contrôlés ou sujets à des troubles du
rythme. Dans ces cas là, la mépivacaïne 3 p . 100 ou la prilocaine
seront utilisées .
30
CHIRURGIE DENTAIRE ET PATIENTS À RISQUE
Précautions à l'égard du traitement
suivi par le patient
• Il n'y a pas de modification particulière à apporter au traitement
suivi par le patient . Au contraire, le patient angineux et sous traitement
sera invité à amener sa trinitrine à chaque consultation . Une administration
sera alors réalisée afin de prévenir de potentielles difficultés
cardiovasculaires .
•
Si des modifications doivent être envisagées, elles le seront en
accord avec le médecin traitant .
• Certains médicaments, en raison de leurs effets secondaires,
peuvent interférer sur les soins . Par exemple, les dérivés nitrés
peuvent être à l'origine d'hypotension et de syncope ; les vasodilatateurs
y compris les dérivés nitrés peuvent être à l'origine de céphalées
et/ou de tachycardie ; les (3-bloquants sont à l'origine de bradycardie
et de fatigue, ils peuvent masquer une hypoglycémie ; les
inhibiteurs calciques peuvent être à l'origine de céphalées .
Précautions à l'égard du risque infectieux
• Les mesures universelles d'hygiène et d'asepsie doivent être
respectés pour réduire au minimum le risque de transmission croisée
de pathologies infectieuses bactériennes et/ou virales .
Précautions à prendre dans le cadre de la prescription
• La prescription de paracétamol ou de tout autre antalgique ainsi
que les anti-inflammatoires non stéroidiens ne présentent pas de
contre-indication .
•
En raison de leurs effets cardiodépresseurs, les barbituriques et les
narcotiques sont à éviter .
Précautions à l'égard de pathologies concomitantes
et/ou de complications associées
• La présence de pathologies et/ou de complications associées (insuffisance
rénale, diabète, etc .) nécessite de prendre en plus les précautions
qui sont spécifiques à ces pathologies et/ou ces complications
ainsi que vis-à-vis des prescriptions qui s'inscrivent dans leurs traitements
.
Précautions à prendre dans le cadre
de soins urgents
• Si des soins urgents s'imposent . dans l'attente d'une évaluation
médicale . seul le minimum sera réalisé . Dans les formes sévères . les
soins seront réalisés en milieu hospitalier sous surveillance médicale .
ANGINE DE POITRINE
31
Précautions spécifiques
Ces précautions sont fonction de la sévérité du cas et des soins qui
sont envisagés .
Chez le patient présentant une forme
d'angine légère
• Les procédures chirurgicales et non chirurgicales pourront être
réalisées tout en respectant les précautions générales présentées cidessus.
Chez le patient présentant une forme modérée
• Seuls les actes de diagnostic (examen endobuccal, prise de clichés
radiographiques, prise d'empreintes), d'orthodontie et de dentisterie
opératoire simple pourront être envisagés sans protocole particulier .
• Les actes chirurgicaux simples (avulsions simples, chirurgie parodontale
d'assainissement sans lambeau, etc .), les actes de dentisterie
plus complexes ainsi que les détartrages et surfaçages ne seront
réalisés qu'en association avec une prise prophylactique de trinitrine
(0,30 .4 mg) en sublingual administrée avant l'acte . Les autres précautions
générales doivent être respectées .
• En ce qui concerne les autres actes chirurgicaux : avulsions
multiples, chirurgie nécessitant un lambeau d'accès (chirurgie périapicale
ou parodontale et avulsions unitaires ou multiples de dents
incluses), les mêmes précautions doivent être prises . Cependant,
selon l'importance des actes, ceux-ci pourront être réalisés en milieu
hospitalier .
Chez le patient présentant une forme sévère
• Seuls les actes relevant du diagnostic pourront être réalisés dans les
conditions normales. Pour toute autre procédure, un avis médical doit
être pris .
• Les soins simples de dentisterie opératoire pourront être pratiqués
en respectant scrupuleusement les précautions générales présentées
ci-dessus.
• Les actes chirurgicaux simples et les actes de dentisterie plus
élaborés seront préférentiellement réalisés en milieu hospitalier et
seront à discuter avec le praticien traitant .
• Une attention particulière doit être portée aux patients qui sont
sous doses importantes d'anti-angoreux (supérieures à 160 mg de
propranolol/j) . En effet, selon l'importance de l'intervention et le type
d'anesthésie. ce médicament devra être administré par voie intraveineuse
et un avis médical est fortement souhaité. En fait . chez un
32
CHIRURGIE DENTAIRE ET PATIENTS À RISQUE
patient présentant une angine instable, aucun soin ne sera envisagé
jusqu'à stabilisation des symptômes .
Crise d'angor au fauteuil
Traitement
Le chirurgien-dentiste doit posséder de la trinitrine dans sa trousse
d'urgence . Si une attaque se manifeste au fauteuil . les soins seront
immédiatement arrêtés, le patient sera placé dans une position à 45 ° et
0.3 à 0 .4 mg de trinitrine seront administrés par voie sublinguale. La
douleur doit régresser dans les 3 à 5 minutes . Si le patient est stable
mais que la douleur est toujours présente. une nouvelle administration
sera réalisée . L'apparition de maux de tête suggère qu'une dose
thérapeutique a été donnée. Si après 2 à 3 minutes, la douleur se poursuit,
il faut appeler en extrême urgence une équipe de secours médicalisée
(SAMU . SMUR ou pompiers) . Trois comprimés peuvent être
administrés sur une période de 15 minutes. Cependant, si la douleur
persiste un infarctus du myocarde sera fortement suspecté . De l'oxygène
sera administré à raison de 4 à 6 1/min . Par a illeurs . la tension du
patient sera prise . Si la tension systolique est inférieure à 100 . le
patient sera placé en décubitus dorsal . Dans tous les cas, le praticien
doit être prêt à réaliser, si nécessaire, une réanimation cardioventilatoire
.
Prévention
Bien qu'il soit indispensable de savoir et de pouvoir traiter une
attaque angineuse, la priorité reste toutefois de prévenir toute manifestation
. Les principes généraux de cette prévention reposent : sur de
bons rapports praticien-patient, sur des rendez-vous programmés le
matin (bien que cette démarche soit controversée par certains
auteurs) et de courte durée associés à une prescription anxyolytique,
sur l'administration prophylactique de trinitrine, sur l'utilisation de
techniques de sédation efficaces et sur la réalisation éventuelle des
soins en milieu hospitalier .
POUR EN SAVOIR PLUS
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9 : 1 .
BOURASSA MG . Angine de poitrine chronique stable . In : P Godeau, S Herson, JC
Piette. Traité de médecine . Paris, Flammarion Médecine-Sciences, 3° Ed ., 1996.
BOURDARIAS JP . Angine de poitrine chronique stable . In : P Godeau, S Herson, JC Piette .
Traité de médecine . Paris, Flammarion Médecine-Sciences, 3^ Ed ., 1996 .
ANGINE DE POITRINE
33
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FINDLER M, GARFUNKEL AA, GAUL D . Review of very high-risk cardiac patients in the
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LEVINER E, TzuKERT AA, MOSSERI M et al . Perioperative hemodynamic changes in ischemic
heart disease patients undergoing dental treatment . Spec Core Dentist, 1992,
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Lim ZX, GENG WG . Tooth extraction in patients with heart disease . Br Dent J, 1991,
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1992 : 964-971 .
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d'oxygène au niveau cardiaque . Elles représentent la première cause
de morbidité et de mortalité en Europe de l'Ouest et en Amérique du
Nord . L'athérosclérose des artères coronaires (voir chapitre 1) en
constitue l'étiologie majeure . Ces affections cardiaques ischémiques
peuvent être longtemps asymptomatiques . Lorsqu'elles deviennent
symptomatiques, elles peuvent se manifester sur le plan clinique sous
forme de douleurs brèves, c'est le cas de l'angine de poitrine, ou
prolongées, c'est le cas de l'infarctus du myocarde qui sont présentés
respectivement dans les chapitres 3 et 4 .
RAPPELS - GÉNÉRALITÉS
L'angine de poitrine est une manifestation symptomatique d'origine
ischémique se traduisant par des douleurs paroxystiques siégeant
essentiellement au niveau de la poitrine . Ces douleurs sont déclenchées
par l'effort et rétrocèdent au repos . Quatre-vingts pour cent des
patients souffrant d'angine de poitrine sont de sexe masculin .
Lorsque les manifestations sont stables en termes de fréquence
et/ou de sévérité . l'angine de poitrine est dite stable .
Par contre, lorsque les manifestations progressent ou qu'elles apparaissent
au repos, l'angine est dite instable, on parle de syndrome de
Ce chapitre a été relu par le• Pr G. STF.G .
24
CHIRURGIE DENTAIRE ET PATIENTS À RISQUE
menace. Cette dernière forme, qui se situe entre l'angine stable et l'infarctus
du myocarde, est de pronostic potentiellement grave . Dans ce
cadre, une forme particulière dite angine de Prinzmetal, attribuée à un
spasme des artères coronaires, se manifeste essentiellement au repos .
Ces trois formes sont volontairement regroupées dans ce chapitre
car d'une part, les traitements médicaux sont sensiblement semblables
et . d'autre part, les précautions à prendre reposent sur le degré de
sévérité et non sur la forme étiologique .
Manifestations cliniques
• La crise d'angine de poitrine résulte d'une ischémie temporaire du
myocarde . Elle se manifeste le plus souvent au cours d'un effort ou
d'un stress . Dans tous les cas . les besoins en oxygène du myocarde
sont supérieurs aux apports.
• Les manifestations cliniques sont représentées par une douleur
rétrosternale, une lourdeur ou une pression irradiante au cou et/ou à
la mandibule, aux épaules et aux bras . Cette douleur dure une à trois
minutes si le stimulus est réduit ou supprimé . Appréhension, tachycardie,
élévation de la tension artérielle et sueurs accompagnent le
plus souvent la douleur .
• L'angine de poitrine peut être déclenchée par de nombreux facteurs
: exercice, stress émotionnel, exposition au froid, repas copieux
ou par d'autres facteurs augmentant les besoins en oxygène du
myocarde : fièvre, tachycardie ou diminuant l'apport d'oxygène :
monoxyde de carbone . anémie. etc .
•
L'examen physique d'un patient faisant de l'angine de poitrine peut
être entièrement normal .
Diagnostic
•
Le diagnostic est le plus souvent fortement suspecté à l'interrogatoire
qui est destiné à préciser
- les circonstances qui déclenchent ou mettent fin aux douleurs ;
- les caractéristiques des douleurs : localisation, durée, irradiations
associées ;
- les effets de la trinitrine ;
- la présence d'un ou plusieurs facteurs de risque .
• Toutefois, l'électrocardiogramme, surtout s'il est enregistré au cours
d'une crise, permet de confirmer le diagnostic . Sinon, il faut le plus
souvent recourir à un test de provocation, habituellement une
épreuve d'effort . parfois couplée à une scintigraphie myocardique au
thallium 201 . Si besoin, le diagnostic est formellement confirmé par la
coronographie . Il est à noter que dans plus de 30 p . 100 des cas l'électrocardiogramme
est normal .
•
Les éléments essentiels de diagnostic sont
ANGINE DE POITRINE
25
- douleur précordiale habituellement précipitée par le stress ou
l'exercice :
- signes électrocardiographique ou scintigraphique d'ischémie :
- rétrécissement significatif d'une ou plusieurs artères à la coronographie
.
•
Le diagnostic différentiel inclut d'autres étiologies
- cardiovasculaires (prolapsus de la valve mitrale, péricardite ou
dissection de l'aorte) :
- non cardiovasculaires (spasme oesophagien, oesophagite, gastrite,
embolie pulmonaire et anxiété).
• Lorsque le diagnostic d'angine de poitrine est établi, la sévérité doit
être évaluée : fréquence, stabilité, facteurs de risque associés . facteurs
déclanchants en permettront la détermination . Ainsi, une classification
en terme d'angine légère . modérée, sévère ou instable permettra non
seulement (le définir les stratégies thérapeutiques à mettre en place
sur un plan médical général mais aussi d'orienter les précautions à
prendre lors des soins buccodentaires chirurgicaux et non chirurgicaux
.
•
Le pronostic dépend du degré de sténose et du nombre d'artères
coronaires sténosées . Il est hautement variable et imprévisible .
Traitement
Le traitement de l'angine (le poitrine repose sur une ou plusieurs
des approches suivantes
- la réduction des facteurs de risque :
- les administrations médicamenteuses ;
- l'angioplastie coronaire ;
- la chirurgie .
Réduction des facteurs de risque
Elle consiste essentiellement en l'arrêt du tabac, au contrôle du
diabète et de l'hypertension .
Médicaments
Ils sont destinés à réduire la demande en oxygène du myocarde ou à
en augmenter l'apport . Il s'agit des dérivés nitrés, des (3-bloquants et des
inhibiteurs calciques dont le choix et l'association sont fonction de la
fréquence d'administration . du dosage, de la sévérité des symptômes .
des pathologies associées et de l'âge du patient ainsi que de son activité .
Dérivés nitrés
Les dérivés nitrés, par leurs effets veinodilatateurs et à un moindre
degré artériodilatateurs . diminuent la pression artérielle et le volume
cardiaque réduisant ainsi la demande en oxygène du myocarde . Des
26
CHIRURGIE DENTAIRE ET PATIENTS À RISQUE
préparations sublinguale, orale, topique (transdermique) et intraveineuse
particulièrement efficaces sont disponibles . Les formes sublinguales
(comprimés, ampoules. spray) sont utilisées dans le traitement
des crises et dans leur prévention . Ces différentes formes ont une
durée d'action d'environ 20 minutes . Les formes orales (comprimés .
capsules) ont une durée d'action d'environ 8 heures . Les formes
topiques ont des effets similaires, leur avantage est qu'elles ne sont
pas soumises au métabolisme hépatique . Les formes injectables sont
du domaine hospitalier . Des effets secondaires : céphalées (caractéristiques
de l'administration d'une dose de trinitrine appropriée lors du
traitement d'une attaque) . tachycardie et hypotension sont associés à
l'usage des dérivés nitrés . De p lus. i l existe, selon la nature du traitement
(durée, posologie) une pharmacodépendance qui nécessite des
interruptions de prescription .
P-bloquants
Les j3-bloquants, en inhibant la stimulation des récepteurs
(3-adrénergiques, réduisent la fréquence cardiaque et la force de
contraction du myocarde, réduisant ainsi la demande en oxygène . Ils
sont efficaces aussi bien dans le traitement que dans la prévention de
l'angine de poitrine . Ils constituent la pierre angulaire du traitement de
l'angine de poitrine d'effort . IIs ont deux contre-indications majeures
l'insuffisance cardiaque et l'asthme . En effet, les 0-bloquants peuvent
favoriser des bronchospasmes chez les patients asthmatiques et chez
les patients présentant des affections pulmonaires obstructives, ils
peuvent causer des bradycardies sévères chez les sujets présentant
des troubles conductifs, masquer les symptômes d'une hypoglycémie
ou déclencher un phénomène de Raynaud .
Antagonistes calciques
Les antagonistes calciques (nifédipine . vérapamil . diltiazem, etc .)
sont particulièrement efficaces dans la prévention du spasme coronaire
. Ils sont aussi très utiles dans le traitement de l'angor d'effort visà-
vis duquel ils agissent par relachement des muscles lisses suite à l'inhibition
du flux membranaire des ions calciques induisant une
vasodilatation des artères coronaires et périphériques . Les antagonistes
calciques peuvent être utilisés seuls, mais ils sont plus efficaces
lorsqu'ils sont associés aux dérivés nitrés et aux R-bloquants . Les
oedèmes des membres inférieurs constituent les effets secondaires les
plus fréquents des antagonistes calciques . Ils sont également hypotenseurs
et inotropes négatifs.
Angioplastie transluminale des coronaires
Elle consiste à introduire, par voie percutanée, un ballonnet à l'intérieur
d'une coronaire pour effectuer une dilatation d'un ou plusieurs
rétrécissement athéromateux . Elle connaît un grand essor . Ses indications
respectives par rapport à celles de la chirurgie sont encore
ANGINE DE POITRINE
27
débattues . Elle représente déjà un plus grand nombre de procédures
que le pontage .
Chirurgie
Les différentes approches chirurgicales sont présentées dans le
chapitre 1 :3 .
Manifestations buccales
Les manifestations buccales sont de deux types : les unes douloureuses
. les autres sont la conséquence des médications .
La douleur associée à l'angine peut irradier à la tête et au cou . Dans
un tel cas, les localisations sont essentiellement dentaires et maxillaires
. Dans certaines circonstances, le patient rapporte des sensations
de brûlures au niveau de la langue et du palais dur . Toutes ces
douleurs sont généralement simultanées à la douleur thoracique.
Les manifestations associées aux médicaments sont principalement
des brûlures au siège de l'administration des dérivés nitrés et des
céphalées . Des phénomènes d'hyperplasie et de fibrose gingivale sont
induits par les inhibiteurs calciques .
ÉVALUATION
EN PRATIQUE QUOTIDIENNE
• Pour le chirurgien-dentiste, l'appréciation (le la sévérité est déterminante
dans la conduite à tenir face à un patient angineux . L'évaluation
par le praticien repose sur un questionnaire médical précis . Celuici
doit permettre de connaître la fréquence des a ttaques . la nature du
traitement suivi et les conditions d'apparition (repos . exercice . stress .
etc .) .
• Selon la classification élaborée par la Société Américaine des Anesthésistes
(ASA ) . les patients présentant une angine stable appartiennent
à la classe Il 111 ; les patients présentant une angine de Prinzmetal
appartiennent à la classe 111 et les patients présentant une angine
instable appartiennent à la classe IV . Rappelons que les patients
classés ASA Il sont considérés comme ayant une affection systémique
légère à modérée, stable, nécessitant la prise de précautions mineures
au cours des soins ainsi qu'une réduction du stress . Les patients
classés .ASA III sont considérés comme ayant une affection systémique
sévère nécessitant la prise de précautions au cours des soins, une
exposition minimale au stress ainsi qu'une consultation médicale . Les
patients classés ASA IV sont considérés comme ayant une affection
systémique affaiblissante qui les immobilise et (lui représente un
risque vital . Une consultation médicale s'impose et le traitement . qui
28 CHIRURGIE DENTAIRE ET PATIENTS À RISQUE
nécessite des modifications strictes, doit être réalisé en milieu hospitalier
.
Cette évaluation permet de reconnaître trois formes d'angine
- légère :
- modérée ;
- sévère .
Forme légère
Sera qualifiée de forme légère, toute manifestation observée au plus
une fois par mois, stable, avec une fréquence inchangée, déclenchée
par un exercice intense et traitée de manière symptomatique par la
trinitrine .
Forme modérée
Sera qualifiée de forme modérée toute manifestation observée au
moins une fois par semaine, stable, dont la fréquence a changé au
cours de l'année précédente, déclenchée par une activité ou une
émotion modérée occasionnellement au repos et traitée par la trinitrine,
les dérivés nitrés de longue durée et les fi-bloquants .
Forme sévère
Sera qualifiée de forme sévère toute manifestation observée de
façon quotidienne, dont la fréquence a changé dans les six derniers
mois, déclenchée au repos ou à la suite d'une émotion, d'un exercice
léger ou d'un repas et traitée par association de trinitrine, de
Mbloquants et/ou d'inhibiteurs calciques .
PRÉCAUTIONS À PRENDRE
EN PRATIQUE QUOTIDIENNE
Précautions générales
Consultation et informations médicales
•
Une consultation sera demandée
- en présence de signes ou de symptômes suggérant que le patient
fait de l'angine de poitrine :
- lorsque même sous traitement, le patient est symptomatique :
- lorsque le patient sujet à l'angine de poitrine n'a pas consulté dans
l'année qui précède ou lorsque, présentant plusieurs facteurs de
risques, il n'a pas été évalué médicalement (examen physique, ECG)
dans les 12 à 18 mois qui précèdent .
•
Le médecin traitant sera consulté
ANGINE DE POITRINE
29
- en cas d'incertitude sur l'état de santé du patient ou chez le patient
diagnostiqué pour connaître précisément son état de s anté . l a sévérité
de l'affection, la nature (lu traitement suivi (prescriptions et posologies
en cas de traitement médical) et le niveau de contrôle :
- pour définir, selon les soins envisagés . les éventuelles modifications
concernant le traitement :
- lorsque d'autres pathologies sont présentes et, ou lorsque le patient
est polymédiqué .
Précautions à l'égard du stress
• Le contrôle de l'anxiété et la réduction du stress doivent constituer
les préoccupations prioritaires (tu praticien . Ces précautions
nécessitent une excellente mise en confiance du patient non seulement
à l'égard du praticien niais aussi du personnel . Le patient sera
encouragé à s'exprimer et le praticien devra être à l'écoute des
questions (lu patient . Chez un grand nombre (le patient, l'anxiété
peut être réduite par une prémédication sédative . Les benzodiazépines
qui ont des effets dépresseurs limités sur le système cardiovasculaire
constituent le meilleur choix dans le cadre d'une sédation
pharmacologique par voie orale . Cependant, la sédation par
inhalation de protoxyde d'azote reste le meilleur moyen d'anxiolyse
peropératoire chez les patients avant une cardiopathie ischémique.
La sédation par voie intraveineuse, qui n'est pas contre-indiquée,
sera réalisée en milieu hospitalier tout particulièrement dans les
formes sévères.
•
Les soins, si possible de courte durée, seront de préférence (bien
que discutable) réalisés le matin .
•
Le patient sera revu ultérieurement si toute manifestation d'appréhension
ou d'anxiété apparaît pendant le rendez-vous .
Précautions à prendre dans le cadre de l'anesthésie
• Comme pour tout patient présentant une affection cardiovasculaire .
l'administration des anesthésiques tout particulièrement au cours des
anesthésies locales doit se faire avec prudence.
• L'utilisation des vasoconstricteurs n'est pas contre-indiquée (voir
chapitre 2) . mais il est recommandé de ne pas dépasser 0 .04 mg
d'adrénaline . ce qui correspond à 2 carpules à 1 :1(N) (0) ou 4 carpules
à 1 :200 00(l . Dans tous les cas, une aspiration avant injection doit être
réalisée pour s'assurer (lue cette dernière n'est pas intravasculaire . De
plus, cette injection se fera lentement . L'usage des vasoconstricteurs
sera exclu chez les patients non contrôlés ou sujets à des troubles du
rythme. Dans ces cas là, la mépivacaïne 3 p . 100 ou la prilocaine
seront utilisées .
30
CHIRURGIE DENTAIRE ET PATIENTS À RISQUE
Précautions à l'égard du traitement
suivi par le patient
• Il n'y a pas de modification particulière à apporter au traitement
suivi par le patient . Au contraire, le patient angineux et sous traitement
sera invité à amener sa trinitrine à chaque consultation . Une administration
sera alors réalisée afin de prévenir de potentielles difficultés
cardiovasculaires .
•
Si des modifications doivent être envisagées, elles le seront en
accord avec le médecin traitant .
• Certains médicaments, en raison de leurs effets secondaires,
peuvent interférer sur les soins . Par exemple, les dérivés nitrés
peuvent être à l'origine d'hypotension et de syncope ; les vasodilatateurs
y compris les dérivés nitrés peuvent être à l'origine de céphalées
et/ou de tachycardie ; les (3-bloquants sont à l'origine de bradycardie
et de fatigue, ils peuvent masquer une hypoglycémie ; les
inhibiteurs calciques peuvent être à l'origine de céphalées .
Précautions à l'égard du risque infectieux
• Les mesures universelles d'hygiène et d'asepsie doivent être
respectés pour réduire au minimum le risque de transmission croisée
de pathologies infectieuses bactériennes et/ou virales .
Précautions à prendre dans le cadre de la prescription
• La prescription de paracétamol ou de tout autre antalgique ainsi
que les anti-inflammatoires non stéroidiens ne présentent pas de
contre-indication .
•
En raison de leurs effets cardiodépresseurs, les barbituriques et les
narcotiques sont à éviter .
Précautions à l'égard de pathologies concomitantes
et/ou de complications associées
• La présence de pathologies et/ou de complications associées (insuffisance
rénale, diabète, etc .) nécessite de prendre en plus les précautions
qui sont spécifiques à ces pathologies et/ou ces complications
ainsi que vis-à-vis des prescriptions qui s'inscrivent dans leurs traitements
.
Précautions à prendre dans le cadre
de soins urgents
• Si des soins urgents s'imposent . dans l'attente d'une évaluation
médicale . seul le minimum sera réalisé . Dans les formes sévères . les
soins seront réalisés en milieu hospitalier sous surveillance médicale .
ANGINE DE POITRINE
31
Précautions spécifiques
Ces précautions sont fonction de la sévérité du cas et des soins qui
sont envisagés .
Chez le patient présentant une forme
d'angine légère
• Les procédures chirurgicales et non chirurgicales pourront être
réalisées tout en respectant les précautions générales présentées cidessus.
Chez le patient présentant une forme modérée
• Seuls les actes de diagnostic (examen endobuccal, prise de clichés
radiographiques, prise d'empreintes), d'orthodontie et de dentisterie
opératoire simple pourront être envisagés sans protocole particulier .
• Les actes chirurgicaux simples (avulsions simples, chirurgie parodontale
d'assainissement sans lambeau, etc .), les actes de dentisterie
plus complexes ainsi que les détartrages et surfaçages ne seront
réalisés qu'en association avec une prise prophylactique de trinitrine
(0,30 .4 mg) en sublingual administrée avant l'acte . Les autres précautions
générales doivent être respectées .
• En ce qui concerne les autres actes chirurgicaux : avulsions
multiples, chirurgie nécessitant un lambeau d'accès (chirurgie périapicale
ou parodontale et avulsions unitaires ou multiples de dents
incluses), les mêmes précautions doivent être prises . Cependant,
selon l'importance des actes, ceux-ci pourront être réalisés en milieu
hospitalier .
Chez le patient présentant une forme sévère
• Seuls les actes relevant du diagnostic pourront être réalisés dans les
conditions normales. Pour toute autre procédure, un avis médical doit
être pris .
• Les soins simples de dentisterie opératoire pourront être pratiqués
en respectant scrupuleusement les précautions générales présentées
ci-dessus.
• Les actes chirurgicaux simples et les actes de dentisterie plus
élaborés seront préférentiellement réalisés en milieu hospitalier et
seront à discuter avec le praticien traitant .
• Une attention particulière doit être portée aux patients qui sont
sous doses importantes d'anti-angoreux (supérieures à 160 mg de
propranolol/j) . En effet, selon l'importance de l'intervention et le type
d'anesthésie. ce médicament devra être administré par voie intraveineuse
et un avis médical est fortement souhaité. En fait . chez un
32
CHIRURGIE DENTAIRE ET PATIENTS À RISQUE
patient présentant une angine instable, aucun soin ne sera envisagé
jusqu'à stabilisation des symptômes .
Crise d'angor au fauteuil
Traitement
Le chirurgien-dentiste doit posséder de la trinitrine dans sa trousse
d'urgence . Si une attaque se manifeste au fauteuil . les soins seront
immédiatement arrêtés, le patient sera placé dans une position à 45 ° et
0.3 à 0 .4 mg de trinitrine seront administrés par voie sublinguale. La
douleur doit régresser dans les 3 à 5 minutes . Si le patient est stable
mais que la douleur est toujours présente. une nouvelle administration
sera réalisée . L'apparition de maux de tête suggère qu'une dose
thérapeutique a été donnée. Si après 2 à 3 minutes, la douleur se poursuit,
il faut appeler en extrême urgence une équipe de secours médicalisée
(SAMU . SMUR ou pompiers) . Trois comprimés peuvent être
administrés sur une période de 15 minutes. Cependant, si la douleur
persiste un infarctus du myocarde sera fortement suspecté . De l'oxygène
sera administré à raison de 4 à 6 1/min . Par a illeurs . la tension du
patient sera prise . Si la tension systolique est inférieure à 100 . le
patient sera placé en décubitus dorsal . Dans tous les cas, le praticien
doit être prêt à réaliser, si nécessaire, une réanimation cardioventilatoire
.
Prévention
Bien qu'il soit indispensable de savoir et de pouvoir traiter une
attaque angineuse, la priorité reste toutefois de prévenir toute manifestation
. Les principes généraux de cette prévention reposent : sur de
bons rapports praticien-patient, sur des rendez-vous programmés le
matin (bien que cette démarche soit controversée par certains
auteurs) et de courte durée associés à une prescription anxyolytique,
sur l'administration prophylactique de trinitrine, sur l'utilisation de
techniques de sédation efficaces et sur la réalisation éventuelle des
soins en milieu hospitalier .
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ANGINE DE POITRINE
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