L’évolution des concepts biologiques et des techniques a modifié l’approche des traitements
canalaires et a considérablement limité la pharmacopée endodontique.
Il apparaît que les solutions d’irrigation et les médications temporaires actuellement utilisées sont d’une
grande utilité, mais qu’elles ne répondent pas totalement aux critères requis.
Les progrès conjoints de la pharmacodynamie et des connaissances histologiques, physiologiques,
immunologiques et pathologiques de l’organe dentaire et de son environnement nous permettent cependant,
dans un souci d’efficacité et de tolérance, d’adopter, en fonction des circonstances cliniques, une attitude
thérapeutique subordonnée aux règles de la biologie
Introduction
Depuis des décennies, de nombreux agents thérapeutiques ont été
proposés pour répondre aux objectifs endodontiques : parage
canalaire, contrôle de l’infection et maîtrise de la douleur. Si
beaucoup ont disparu de notre arsenal thérapeutique, d’autres
résistent à l’épreuve du temps et ont même vu leurs indications se
multiplier au fur et à mesure de l’avancement des recherches et des
résultats cliniques obtenus.
L’évolution des concepts et des techniques endodontiques a
considérablement réduit la pharmacologie endodontique. Elle se
limite actuellement à quelques solutions d’irrigation et produits à
usage médical. Leur choix tient compte des objectifs recherchés, ainsi
que de la qualité et des contraintes des substances utilisées.
Solutions d’irrigation
L’irrigation contribue de façon très significative à améliorer les
résultats des manoeuvres endodontiques.
L’irrigant a deux actions complémentaires :
– une action physique liée à la quantité de solution utilisée ; sa
fonction essentielle est l’élimination mécanique des débris
intracanalaires par lavage et lubrification ;
– une action chimique liée aux qualités de l’irrigant, notamment à
son action solvante et déminéralisante, son activité antibactérienne
et sa bonne tolérance.
L’effet de l’irrigant est fonction de sa nature, de sa concentration, de
la température d’utilisation et du temps d’action. De nombreux
agents chimiques ont été proposés pour l’irrigation canalaire,
certains sont tombés en désuétude, essentiellement pour des raisons
de manque d’efficacité, de toxicité ou de difficultés d’utilisation etde conservation. C’est le cas des acides, des bases fortes et des
enzymes. D’autres, tels les dérivés chlorés, les oxydants et les
chélateurs, sont couramment utilisés car ils répondent mieux aux
critères requis.
DÉRIVÉS CHLORÉS
Parmi les dérivés chlorés, l’hypochlorite de sodium, utilisé à des
concentrations de 1 à 5%, reste, aujourd’hui encore, la solution
d’irrigation de choix en endodontie. La chloramine ne présente
aucun avantage particulier par comparaison avec l’hypochlorite de
sodium.
¦ Action solvante
Grossman [34] a démontré la supériorité de l’hypochlorite de sodium
sur les acides, les bases fortes et les dérivés oxygénés en ce qui
concerne son pouvoir solvant. La rapidité, l’efficacité de destruction
et de dissolution des tissus organiques et des débris nécrotiques sont
une aide appréciable lors du parage canalaire . La dynamique
instrumentale crée une agitation de la solution qui potentialise son
pouvoir solvant .
L’hypochlorite de sodium présente aussi l’avantage de détruire la
prédentine en mettant au jour le front de minéralisation , mais il a
un effet négligeable sur la dentine.
C’est l’action oxydante de l’hypochlorite de sodium sur les matières
organiques qui permet une dissolution rapide dès les premières
minutes de contact . Plus le pH se rapproche de la neutralité, plus
l’action oxydante est importante, mais plus la solution est instable
et toxique . Les solutions à pH 10 utilisées en France représentent
un bon compromis entre pouvoir solvant, stabilité et toxicité.
La cytotoxicité est proportionnelle à la concentration. Le problème
est donc de choisir la concentration minimale qui préserve un
pouvoir solvant suffisant, tout en assurant une action antiseptique
satisfaisante.
Pour Hand , les solutions à 5,25 % sont significativement plus
efficaces que les dilutions à 2,5, 1 et 0,5 %.
Rosenfeld et Sénia [72] estiment que les solutions à 5,25 % sont les
plus efficaces.
Thé obtient en 30 minutes une dissolution totale du tissu
nécrotique avec de l’hypochlorite de sodium à 3 %. Trépagnier ,
Gordon et Koskinen pensent qu’une concentration à 2,5 % est
largement suffisante.
Moorer et Machtou estiment qu’une concentration comprise
entre 0,5 et 2 %, associée à un renouvellement et une agitation de la
solution, est cliniquement suffisante.
Par ailleurs, Cunningham [14] a montré que l’élévation de la
température à 37 °C d’une solution d’hypochlorite de sodium à
2,5 % potentialise son pouvoir solvant sans altérer sa stabilité.
L’efficacité est alors comparable à une solution à 5,2 %. Cette idée
est confirmée par Abou-Rass .
¦ Action antiseptique
Dans un système canalaire infecté, le pouvoir antiseptique de la
solution d’irrigation permet de réduire le nombre de bactéries .
Il ressort des études précitées qu’une préparation canalaire réalisée
avec de l’eau distillée donne, lors de prélèvement immédiat, 20 %
de cultures négatives, alors qu’avec de l’hypochlorite de sodium
nous obtenons 80 % de cultures négatives. Si le prélèvement est
différé à 48 heures, le pourcentage de cultures négatives est de 3 %
pour l’eau distillée et de 50 % pour l’hypochlorite de sodium [3, 77]. Il
n’y a donc pas stérilisation canalaire mais assainissement [43].
L’action bactéricide de l’hypochlorite de sodium est liée à la
libération de chlore et d’oxygène et à la formation d’acide
hypochloreux. Le chlore, qui est un élément bactéricide très actif,
peut être fixé par la matière organique, empêchant ainsi la formation
d’acide hypochloreux. L’action solvante de l’hypochlorite de sodium
sur la matière organique entrave ainsi son action antiseptique [36]. Le
renouvellement de la solution est donc capital pour obtenir
l’efficacité antiseptique souhaitée.
De nombreux auteurs préconisent l’utilisation d’hypochlorite de
sodium à 5,25 % , estimant l’action antibactérienne « raisonnable
et suffisante » .
Si la concentration joue un rôle important dans l’activité
antimicrobienne, l’élévation de température semble en revanche sans
effet .
¦Toxicité
Les solutions d’irrigation sont susceptiblesde franchir le foramen
apical et d’entrer en contact avec les tissus vivants.
La toxicité relative de l’hypochlorite de sodium est le revers
inéluctable de son pouvoir solvant et de son efficacité antiseptique.
Elle est en rapport avec son alcalinité et sa concentration. Pour
réduire la toxicité, la majorité des auteurs préconise des dilutions
variant de 1 à 5,25 % et une technique d’irrigation appropriée. Mais,
cliniquement, une solution d’hypochlorite de sodium entre 0,5 et
2 % peut être utilisée en toute sécurité .
AGENTS OXYDANTS
Le peroxyde d’urée et le peroxyde d’hydrogène sont des oxydants.
Le peroxyde d’hydrogène ou eau oxygénée, de formule H2O2, est
l’agent oxydant le plus utilisé en endodontie.
La solution employée lors de la préparation canalaire est un soluté à
10 volumes. Elle contient 3 % en poids de peroxyde d’hydrogène et
peut dégager 10 fois son volume d’oxygène gazeux.
Action solvante
Les propriétés solvantes du peroxyde d’hydrogène sont quasiment
nulles, mais il possède une action hémostatique intéressante à
exploiter en cas d’hémorragie pulpaire.
¦Action antiseptique
Le peroxyde d’hydrogène est antiseptique par libération d’oxygène.
Son action est brève et rapidement neutralisée par les débris
organiques. C’est pourquoi de nombreux auteurs ont préconisé
d’utiliser en alternance les oxydants et l’hypochlorite de sodium
.
L’effervescence due à la libération de chlore et d’oxygène assainit,
désodorise et facilite l’élimination des débris hors du canal. Elle
augmente en outre la perméabilité tubulaire . Il semblerait
cependant que le rôle et l’importance attribués à cette effervescence
soient un peu exagérés .
¦ Toxicité
En cas d’utilisation d’eau oxygénée, il est recommandé de terminer
la préparation canalaire par un rinçage final à l’hypochlorite de
sodium afin de limiter les douleurs et les emphysèmes gazeux
postopératoires .
CHÉLATEURS
Les chélateurs ont une grande affinité pour les métaux
alcalinoterreux comme le calcium. Ces acides faibles réagissent avec
la partie minérale des parois dentinaires. Ils substituent aux ions
calcium des ions sodium qui se combinent avec la dentine pour
donner des sels solubles. La déminéralisation obtenue facilite ainsi
la pénétration et l’élargissement des canaux fins ou imperméables
.
Dès 1957, Nygaard-Ostby [59] préconise l’utilisation en endodontie de
l’acide éthylène-diamine tétra-acétique (EDTA) à des concentrations
variant de 10 à 15 %.
De ce produit sont nés deux dérivés, l’EDTAC et le REDTA, qui
résultent de l’adjonction d’agents mouillants, Cetavlont ou
cétrimide, qui majorent le pouvoir de pénétration et l’activité
antibactérienne.
L’addition de soude a pour effet de faire passer le pH de 4 à 7,4 %.
Cette notion de pH est extrêmement importante car les solutions à
pH augmenté ou neutre ont une action chélatrice plus importante
que les solutions acides . Pour Goldberg [28], l’efficacité maximale
du produit est obtenue au bout de 15 minutes, alors que Seidberg
pense que si l’action de l’EDTA est rapide, son pic d’activité est
maximal durant la première heure.
Weinreb et Meier préconisent, pour une meilleure efficacité, un
renouvellement de la solution toutes les 3 minutes.
De nombreux auteurs s’accordent à dire que seuls les chélateurs
peuvent éliminer les boues dentinaires , mais qu’ils semblent
totalement dépourvus d’action solvante sur les tissus organiques [88].
En revanche, l’utilisation successive d’EDTA à 17 % puis
d’hypochlorite de sodium à 2,5 % permet d’éliminer à la fois la
pellicule pariétale et les débris organiques [30, 87], améliorant ainsi
l’effet antibactérien .
Le RC-PREP mis au point par Steward est une combinaison
d’EDTA à 15 % et de peroxyde d’urée à 10 % dans une base de
propylèneglycol. Ce produit associe donc des actions chélatrice,
antiseptique et lubrifiante , mais sa capacité de nettoyage est
médiocre. La présence résiduelle au niveau des parois de nombreux
débris et d’une couche épaisse de boue dentinaire est probablement
liée à la viscosité du produit .
Parmi les acides organiques que l’on trouve naturellement dans
l’organisme, l’acide citrique possède des propriétés chélatrices et une
absence de toxicité.
L’utilisation en endodontie d’une concentration à 50 % améliore les
états de surface canalaire en agissant sur la partie minérale .
Son action solvante sur le tissu organique est limitée [83] et son
efficacité bactéricide varie selon les souches bactériennes et la
concentration de la solution utilisée .
Kaufman recommande, quant à lui, l’utilisation du salvizol qui
est apparenté à la famille des ammoniums quaternaires. Ce produit
posséderait une action solvante sur les matières minérales, un pH
neutre, une absence de toxicité, un large spectre antibactérien et des
propriétés fongicides. Berg ne partage pas cet enthousiasme.
SOLUTIONS ANNEXES
– L’eau distillée et le sérum physiologique sont des solutions
d’irrigation qui ne possèdent aucune propriété antibactérienne ni
solvante. Ils n’ont pas d’effet toxique et n’entraînent pas d’effet
secondaire. Ces irrigants sont fréquemment utilisés comme groupe
témoin lors d’expérimentation. Seule leur action de nettoyage
mécanique est recherchée et leur indication principale reste le
rinçage final .
– L’iode et l’iodure de potassium ont aussi été proposés comme
solution d’irrigation, mais leur effet antibactérien est discutable.
– La chlorhexidine et l’hexétidine sont des substances dont l’activité
antibactérienne est démontrée . Elles semblent un peu moins
efficaces que l’hypochlorite de sodium à 2,5 % sur les souches
aérobies et anaérobies, mais elles présentent une absence totale de
toxicité . Ces solutions d’irrigation font l’objet d’applications
prospectives.
Médications intracanalaires
temporaires
Plutôt que l’utilisation de substances antibactériennes puissantes,
c’est aujourd’hui le nettoyage et la mise en forme canalaire qui
constituent l’élément déterminant de la réussite des traitements
endodontiques . Le bien-fondé des médicaments intracanalaires
est donc remis en question et leur utilisation devient de plus en plus
restreinte. Leur rôle actuel est de s’opposer à une éventuelle
contamination entre les séances et/ou de compléter la désinfection
canalaire qui doit être antibactérienne et antienzymatique.
La flore endodontique d’une dent infectée se compose de 90 % de
germes anaérobies, avec un nombre réduit d’espèces bactériennes,
une vingtaine environ, et une à 11 espèces par canal . Il existe
une interdépendance et des relations nutritionnelles entre les espèces
bactériennes. Une sélection s’opère au sein du canal et un équilibre
écologique se met finalement en place.
Les médicaments placés dans la chambre pulpaire ou dans le canal
exercent leur activité antibactérienne par contact direct avec les
micro-organismes et/ou par émission de vapeurs de substances
volatiles.
ANTISEPTIQUES
Les antiseptiques chimiques et végétaux non spécifiques sont
intéressants à utiliser vu la diversité de la flore canalaire. À
concentration appropriée et par contact prolongé, ils sont efficaces
contre les bactéries, mais leur action non sélective peut causer de
sérieux dommages au niveau des tissus périapicaux et peut
interférer avec la guérison ou même l’entraver . Le choix d’un
antiseptique repose sur :
– des qualités physiques et notamment un grand pouvoir mouillant
et de diffusion qui permettent une action rapide, prolongée et en
profondeur ;
– des qualités biologiques telle une action antibactérienne,
antienzymatique, fongique et une absence de toxicité.
L’intensité de la réponse inflammatoire face à l’agression du produit
est fonction de la concentration du produit, de la quantité utilisée,
du pouvoir et du mode de pénétration, de la durée de contact avec
les tissus périapicaux et de leur potentiel de défense.
¦ Phénols et composés
Le phénol est un poison protoplasmique qui entraîne une
coagulation des protéines. C’est un produit volatil, légèrement
soluble dans l’eau, à tension superficielle basse et efficace à faible
concentration (1 à 2 %). Il possède un effet irritant important sur les
tissus vivants et présente un léger effet anesthésiant qui est entravé
par la présence de pus ou de protéines.
– Le phénol camphre associe des propriétés antiseptique et
analgésique. La libération lente du phénol, liée à sa dissolution, le
rend moins toxique tout en gardant un bon pouvoir antimicrobien.
– Le monochlorophénol présente une meilleure efficacité
antibactérienne que le phénol. Il agit sur 95 % des bactéries
endodontiques, il est efficace contre les champignons et il reste actif
en présence de sang, de protéines et de sérum, mais sa toxicité est
importante.
– Les thymols et les menthols possèdent une forte action antiseptique
et entrent dans la composition de nombreuses spécialités, mais leur
toxicité est identique à celle du phénol.
– L’eugénol est analgésique et antiseptique. Malgré un potentiel
irritatif élévé, il a cliniquement un effet calmant sur les tissus
vivants.
– La créosote est antiseptique et anesthésique, mais tout aussi
irritante que les autres dérivés phénoliques.
– Le métacrésylacétate possède d’excellentes propriétés sédatives,
mais une toxicité sévère sur les cellules et les tissus.
– Le crésol semble légèrement plus efficace et moins toxique que le
phénol.
¦ Aldéhydes
L’activité antibactérienne est due à l’action rapide des groupements
aldéhydes avec les groupes aminés des protéines cellulaires. Les
micro-organismes sont morts, mais ils peuvent encore être nuisibles
comme substance pyrogène.
– Le formol est une solution aqueuse à 40 % de formaldéhyde (gaz
soluble dans l’eau). C’est un antiseptique puissant et toxique, mais
combiné avec le crésol, le thymol ou d’autres phénols, il devient
moins irritant.
– Le glutaraldéhyde est moins volatil et a un poids moléculaire plus
élevé que le formaldéhyde. Son pouvoir irritant est, par conséquent,
considérablement diminué.
¦ Alcools
À concentration élevée, les alcools dénaturent les protéines
bactériennes. Ils sont faiblement antiseptiques et n’ont pas d’effet
sur les spores.
Ils sont utilisés comme solvants d’autres agents antiseptiques, mais
non recommandés comme médicaments intracanalaires.
¦ Halogénés
– Les dérivés chlorés sont des antiseptiques puissants, mais ils
possèdent une certaine toxicité.
– L’hypochlorite de sodium a une action antiseptique et solvante sur
les tissus organiques. La solution de 2,5 à 5 % peut être laissée dans
le canal comme médication temporaire, mais elle est plutôt utilisée
comme produit d’irrigation.
– Les chloramines sont des substances qui présentent d’excellentes
propriétés antimicrobiennes, mais un pouvoir lytique minimal sur
les tissus organiques. Ces amines chlorées sont stables, mais
irritantes et moins toxiques que les autres composés du chlore. À
une concentration comprise entre 2,5 et 5 %, elles représentent une
bonne alternative comme médicaments intracanalaires.
– L’iode est un produit bactéricide, antimycosique, antiviral,
sporicide et sédatif. Il conserve son activité antiseptique en présence
de matières organiques et il est peu agressif sur les tissus. La teinture
d’iode est réservée à la désinfection du champ opératoire.
– L’iodo-iodure de potassium à 2 % est antimicrobien et possède une
toxicité acceptable, mais ne semble pas très efficace sur la flore
endodontique.
Bien que très efficaces dans les infections canalaires, les antiseptiques
présentent une agressivité tissulaire importante et une perte
d’activité en présence de débris tissulaires qui risquent de causer
des dommages sévères aux tissus périapicaux et qui peuvent
interférer ou entraver la guérison.
Ces inconvénients majeurs font que ces médicaments disparaissent
de plus en plus de notre arsenal thérapeutique.
ANTIBIOTIQUES
Les antibiotiques sont bactéricides ou bactériostatiques et restent
actifs en présence des fluides tissulaires. En théorie, ils ne sont pas
irritants pour le périapex. Ils agissent par interférence ou
compétition avec les principales enzymes intervenant dans le
métabolisme des substances nécessaires au développement et à la
multiplication des bactéries.
Les principales spécialités utilisées en endodontie sont le Grinazolet
(métronidazole) et la Septomixinet (sulfate de polymixine B,
tyrothricine, néomycine) du laboratoire Septodont et le Cortexant
(sulfate de framycétine, acétate d’hydrocortisone) du laboratoire
Zizine. Ces antibiotiques sont parfois associés à des antiinflammatoires.
Ils sont introduits dans le système canalaire à l’aide
d’une lime ou d’un Lentulot dans le but de réduire rapidement les
manifestations aiguës. Mais leur utilisation peut être à l’origine de
manifestations allergiques, de sensibilisation et de résistance. De
plus, sur un plan strictement clinique, il faut noter que ces pâtes
antibiotiques présentent des excipients lysolubles qui sont difficiles
à éliminer des surfaces canalaires.
L’emploi de ces médicaments intracanalaires reste relativement rare.
CORTICOSTÉROÏDES
La mise en place de corticostéroïdes (dexaméthasone), après
préparation canalaire, diminue la douleur de façon significative dans
les 24 heures, mais ils altèrent les mécanismes de défense et rendent
les tissus périapicaux particulièrement sensibles à l’infection, c’est la
raison pour laquelle ils sont parfois associés avec des antibiotiques
à large spectre.
Ces médicaments sont des agents toxiques agissant localement. Ils
ne semblent pas générer les effets généraux néfastes des stéroïdes,
mais leur usage systématique comme médicament intracanalaire est
déconseillé.
HYDROXYDE DE CALCIUM
Parmi les médications intracanalaires temporaires, l’hydroxyde de
calcium proposé dès 1920 par Hermann [40] occupe, aujourd’hui
encore, une place de choix.
¦ Matériau
L’hydroxyde de calcium de formule Ca(OH)2, encore appelé chaux
hydratée, chaux délitée ou chaux éteinte, provient du mélange de
chaux vive (CaO) et d’eau.
C’est une fine poudre cristalline, blanche et instable qui, au contact
de l’air, se transforme en carbonate de calcium.
Son poids moléculaire est de 74,02 et son pH est voisin de 12,4.
Ce produit alcalin est donc agressif, mais sa faible solubilité dans
l’eau (1,19 g/L) s’oppose à la diffusion alcaline toxique.
L’hydroxyde de calcium peut être utilisé sous forme de préparation
magistrale ou commerciale.
La préparation magistrale est un mélange de poudre d’hydroxyde
de calcium pur avec du sérum physiologique ou de l’eau distillée.
Cette préparation, qui a la même radio-opacité que la dentine, est
condensée dans le canal à l’aide de fouloir.
Certains auteurs ont préconisé d’associer des anesthésiques, des
vasoconstricteurs, des antiseptiques, des anti-inflammatoires ou des
radio-opacifiants .
Les préparations commerciales sont nombreuses. Elles sont fluides
et associées au méthylcellulose pour les obturations canalaires
réalisées à l’aide d’un bourre-pâte.
Elles sont utilisées avec durcisseur pour les coiffages pulpaires.
¦ Propriétés
La majorité des propriétés de l’hydroxyde de calcium sont liées à
son pH élevé.
Élaboration de tissus calcifiés
L’hydroxyde de calcium, par son pH élevé et sa faible solubilité,
provoque, au contact du conjonctif, une altération de surface limitée.
Sous la zone de nécrose superficielle de 1 à 1,5 mm d’épaisseur et à
partir d’une matrice fibrocicatricielle induite par les fibroblastes,
s’édifie un tissu calcifié .
Placé sur une plaie pulpaire, l’hydroxyde de calcium permet la
formation d’un pont néodentinaire constitué, de la périphérie vers
le centre, d’une couche de fibrodentine atubulaire et compacte, puis
d’une zone polymorphe d’ortho- et de fibrodentine, enfin d’une
couche dentinaire structurée avec tubuli, prolongements
odontoblastiques, prédentine et odontoblastes .
Au niveau du desmodonte, ce sont les cémentoblastes et les
ostéoblastes qui vont, à partir des mêmes phénomènes initiateurs,
induire la formation de tissu ostéoïde et/ou cémentoïde .
L’édification de tissu minéralisé ne peut être induite que si
l’hydroxyde de calcium est placé directement sur les tissus vivants
non infectés .
Action antiseptique
L’ion OH est responsable de l’alcalinité de l’hydroxyde de calcium,
son pH à 12,4 lui confère un effet bactéricide et s’oppose à l’acidose
des tissus enflammés. Comme la majorité des antiseptiques, il est
cytotoxique mais sa faible solubilité limite cette action néfaste.
L’ensemble des auteurs s’accordent à dire que les propriétés
antibactériennes de l’hydroxyde de calcium en font un pansement
canalaire de choix, notamment en présence de canaux infectés et de
lésions périapicales. Mais il se résorbe rapidement et oblige donc à
le renouveler régulièrement.
Action hémostatique
Les propriétés hémostatiques de l’hydroxyde de calcium sont dues
à la présence de calcium qui est un facteur de la coagulation
sanguine. Son utilisation est donc préconisée, d’une part en cas
d’hémorragie consécutive à une hyperhémie pulpaire ou à une
surinstrumentation apicale, et, d’autre part, en présence de tissu de
granulation, de perforation ou de résorption apicale .
¦ Indications cliniques
Les propriétés de l’hydroxyde de calcium l’indiquent dans de
nombreuses situations cliniques.
Dent immature
Lors du traitement de la dent immature par apexogenèse ou
apexification, le coiffage direct du tissu pulpaire vivant à l’aide
d’hydroxyde de calcium permet d’obtenir un pont dentinaire
minéralisé qui isole la pulpe et lui permet de poursuivre
physiologiquement la maturation radiculaire et la fermeture apicale.
Sur les dents nécrosées, les stimulations successives à l’aide
d’hydroxyde de calcium induisent la fermeture apicale par
formation d’un tissu ostéocémentoïde.
Perforations iatrogènes, fractures radiculaires
En cas de perforations iatrogènes ou de fractures radiculaires, la
mise en place d’hydroxyde dans le canal, le plus rapidement
possible et durant plusieurs mois, va permettre d’obtenir, comme
dans le cas d’une apexification, une reminéralisation radiculaire. La
formation de tissu dur au niveau de la zone lésée va permettre
d’assainir et d’assécher le canal, permettant ainsi une obturation
endodontique définitive hermétique et durable .
Résorptions
L’hydroxyde de calcium est considéré à l’heure actuelle comme le
traitement de choix des résorptions.
En présence de résorptions internes, l’hydroxyde de calcium, par
son action caustique sur le tissu organique associée aux manoeuvres
des instruments endodontiques, permet l’élimination du tissu
pulpaire enflammé et conduit à l’arrêt du processus destructeur
évolutif en quelques jours .
Si la résorption interne a perforé la racine, une thérapeutique
transitoire à l’aide d’hydroxyde de calcium durant quelques mois
permet la formation de tissu minéralisé dans la zone lésée et la
réparation desmodontale, condition nécessaire avant la mise en
oeuvre de l’obturation canalaire définitive .
Quelle que soit l’étiologie, les résorptions externes traumatiques,
idiopathiques ou autres, sont traitées endodontiquement. Pour éviter
les processus de résorption dus aux éventuelles toxines de la pulpe
nécrosée, il est nécessaire de réaliser un parage canalaire, une mise
en forme et des stimulations à l’aide d’hydroxyde de calcium durant
environ 1 an.
La diffusion des ions OH dans les zones de résorptions augmente le
pH, diminue l’infection et l’inflammation, contrariant ainsi l’activité
ostéoclasique .
Nécrose pulpaire
L’hydroxyde de calcium peut, enfin, être utilisé comme médication
temporaire intracanalaire en présence de nécrose pulpaire avec ou
sans lésion périapicale.
L’hydroxyde de calcium, par la valeur élevée de son pH, possède
un effet antibactérien dépendant de la concentration en ionshydroxydes dissociés, il présente une capacité de dissoudre les tissus
nécrotiques et pompe les sérosités résiduelles.
Il est donc particulièrement indiqué dans les traitements des canaux
infectés mais aussi lors d’hémorragies consécutives à des
manoeuvres iatrogènes ou à une pathologie canalaire.
L’hydroxyde de calcium ne semble pas posséder de propriétés
spécifiques, mais il induirait des modifications tissulaires capables
de stimuler les réactions de défense et le potentiel réparateur des
structures dentaires et péridentaires.
L’activité thérapeutique des solutions d’irrigation et des médications
canalaires temporaires peut dépendre de paramètres maîtrisables comme
la concentration et la quantité de produit utilisé et, par conséquent, la
toxicité du produit, le contact avec le substrat (tissu organique ou
micro-organismes), la température de la solution et la présence ou non
de débris organiques intracanalaires. D’autres facteurs difficilement
contrôlables peuvent modifier leur efficacité thérapeutique. Il en est
ainsi de la virulence bactérienne, la résistance de l’hôte, la susceptibilité
ou la résistance microbienne. Il apparaît donc que, parmi les produits
utilisés, aucun ne répond totalement aux critères requis.
Mais les progrès de la pharmacodynamie, conjointement à l’évolution
des connaissances de l’organe dentaire et de son environnement aux
plans histologique, physiologique, immunologique et pathologique, ont
permis de dégager une attitude thérapeutique subordonnée en toutes
circonstances aux règles de la biologie. Ainsi, l’arsenal thérapeutique,
pléthorique il y a encore quelques années, est de plus en plus réduit.
L’évolution se fait dans le sens de la simplification et de la
normalisation. Une fois l’indication thérapeutique posée dans le
contexte opératoire, le souci d’efficacité et la tolérance biologique sont
les facteurs essentiels du choix de la solution d’irrigation et de la
médication canalaire temporaire..
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