traitement canalaire radiculaire

Le diagnostic est une étape préalable à tout traitement en odontologie. L’ensemble des tests à notre disposition doit permettre d’établir un diagnostic différentiel et indique la nature de la pathologie. Ces éléments conduisent le praticien à l’abstention ou au traitement à envisager afin de soulager le patient et maintenir la dent sur l’arcade.

En endodontie deux types de pathologies sont rencontrées : les pathologies pulpaires (hyperhémie pulpaire ou pulpite réversible, pulpite irréversible, nécrose pulpaire), et les pathologies périapicales (desmodontite simple, desmodontite apicale aigue, lésion chronique d’origine endodontique, abcès apical aigu).

Toute décision d’intervention devra être précédée par un diagnostic différentiel afin de s’assurer que le problème endodontique est bien à l’origine de la doléance du patient. Le diagnostic différentiel des lésions d’origine endodontique se fait le plus fréquemment avec les fêlures et les fractures radiculaires ainsi qu’avec le syndrome du septum, bien que d’autres pathologies soient susceptibles d’induire un mauvais diagnostic.

2. Pathologies pulpaires :

Une pulpe normale est totalement asymptomatique, un stimulus induit une réponse qui disparaît immédiatement avec l’arrêt de ce stimulus.

2.1. La pulpite réversible : histologiquement, on note au sein de tissu pulpaire les prémices de l’inflammation. La pulpite hyperhémique peut être due à une carie, à une percolation bactérienne sous une restauration non étanche, ou à une dénudation radiculaire suite à des curetages parodontaux répétés.

Le seul traitement à envisager pour un retour à la normale est la suppression de l’agent irritant.

2.2. La pulpite irréversible : c’est en général une évolution de la pulpite réversible en l’absence de traitement, histologiquement tous les signes de l’inflammation pulpaires sont présents au niveau du parenchyme pulpaire : vasodilatation, colonisation par des cellules de défense.

Le patient présentant une pulpite irréversible se plaint :

-dans un premier temps, de douleurs provoquées, mais qui persistent longtemps après l’arrêt du stimulus ;

-à un stade ultérieur, de douleurs spontanées très fortes et irradiantes, intermittentes d’abord puis rémanentes.

-de l’exacerbation de la douleur par le chaud. A ce stade le froid calme souvent légèrement la douleur par la vasoconstriction qu’il provoque.

2.3. La nécrose pulpaire : en l’absence de traitement, le processus de destruction de la pulpe par l’inflammation se poursuit jusqu’à la lyse totale du parenchyme.

La nécrose pulpaire peut également survenir suite à un traumatisme au cours duquel la continuité du paquet vasculo-nerveux apical a été rompue. En l’absence de contamination bactrienne, la nécrose est aseptique (nécrobiose). Le tissu pulpaire nécrosé n’a pas le potentiel immunogène pour déclencher l’apparition d’une lésion périapicale. Les dents nécrosées suite à un traumatisme peuvent rester longtemps asymptomatiques, tant que la nécrose reste aseptique.

Les tests de vitalité sont évidemment négatifs, quelque soit la cause de la nécrose, le traitement endodontique s’impose.

2.3.1. Terminologie :

Nécrose : il s’agit d’une mortification d’un tissu s’accompagnant de sa destruction, pulpaire entre autres. Elle peut être partielle ou totale selon qu’elle intéresse tout ou partie du tissu.

Nécrobiose de la pulpe : nécrose totale stérile, aseptique d’origine ischémique et ou toxique.

Gangrène pulpaire : (nécrose totale septique)

Elle peut être primaire si l’infection est à l’origine d’une inflammation du tissu dont l’aboutissement inéluctable est la nécrose, obligatoirement septique d’emblée.

Secondaire, elle résulte de l’inoculation septique d’une nécrobiose, par anachorèse. La nécrose, d’abord stérile, s’infecte secondairement.

Anachorèse : du grec ancien « anachôresis » ; action d’aller en arrière , d’où de se retirer (du monde, pour un ermite) et de trouver refuge, c’est le cas ici lors d’une bactériémie, des germes passent devant l’orifice canalaire et « trouvent  refuge » dans le tissu pulpaire déjà nécrosé, où ils vont se développer.

- La gangrène est dite ouverte quand il existe, après trépanation spontanée, une communication entre la cavité pulpaire et le milieu buccal (salive et flore buccale).

- Dans le cas contraire elle est fermée.

Il existe une forme intermédiaire, indirectement ouverte ; de la dentine cariée, décalcifiée, ferme l’orifice de trépanation de la cavité pulpaire, mais laisse passer l’humidité salivaire ; elle est assimilable biologiquement à une gangrène ouverte, mais cliniquement à une forme fermée, par entrave de drainage.

La gangrène est humide si elle est ouverte même indirectement, à cause de la salive, et/ou si elle résulte d’une nécrose de liquification, qu’elle soit ouverte ou fermée.

Elle est sèche dans la nécrose de coagulation, toujours fermée. Le schéma suivant définit les gangrènes pulpaires :

2.3.2. Symptomatologie :

Gangrène fermée : sans tomber dans une « lapalissade », le signe caractéristique de la nécrose pulpaire est l’absence de réponse de la pulpe aux divers tests de vitalité : thermiques (froid, chaud), et électriques (pulp-tester)

Le changement de la teinte de la dent, généralement elle devient grisâtre

Gangrène ouverte : ouverte ou indirectement ouverte, l’évidence du diagnostic donnée par l’exploration de la cavité pulpaire à l’aide d’une sonde carré ; la progression dans le canal doit être progressive afin d’éviter tout refoulement septique apical, compression du magma gangrené sur le desmodonte (douleur, surtout tout contact brutal avec un débris pulpaires) encore hormis cela, les signes précédents demeurent.

2.3.3. Bactériologie des gangrènes pulpaires : la flore des gangrènes pulpaires n’est pas spécifique.

-la flore des gangrènes ouvertes est sensiblement la même que la flore buccale puisque la cavité pulpaire est ouverte sur le milieu buccal et baigne dans la salive.

Selon SUNDQVIST, la flore buccale ne comprend que les aérobies, anaérobies facultatifs et des anaérobies.

Les germes aérobies et anaérobies facultatives sont principalement des streptocoques (hémolytiques, viridans, mitis…) et des entérocoques(fecalis et liquefaciens).

Les gangrènes fermées sont des milieux métaboliques quant isolés ; il n’y a plus de circulation pulpaire, le substrat est peu renouvelé par la circulation sanguine desmodontale, au niveau des orifices apicaux ou latéro-raiculaires . Ainsi le milieu a tendance à s’appauvrir progressivement et le métabolisme énergétique diminue considérablement. Les germes anaérobies Gram négatives dominent généralement. Ceci explique le fort pourcentage de cultures négatives dans les gangrènes fermées par rapport à celui des gangrènes ouvertes.

2.3.4. Biochimie des gangrènes pulpaires :

Quelle que soit la nature du milieu canalaire infecté, les germes par les enzymes qu’ils libèrent, vont entraîner par une voie catabolique, la destruction de la pulpe et l’on doit retrouver les phénomènes de glycolyse, protéolyse.

Lorsque la nécrose est précédée d’une inflammation, on sait que l’acidification du tissu est une réaction précoce et constante, les P.N.N. sont actifs à un pH alcalin ou neutre et débutent le processus inflammatoire. Puis le contenu s’acidifiant, leur nombre diminue progressivement au profit des monocytes. Lors de l’aboutissement vers la nécrose du tissu, on assiste aussi à des évolutions de l’équilibre acide-base.

Sous l’influence des germes et de leurs enzymes, les composants du tissu conjonctif vont subir une désintégration par des réactions multiples successives aboutissant à un catabolisme du tissu.

A. Glycolyse :

La voie aérobie est celle du cycle carboxylique de Krebs, se déroule en milieu acide.

Les fermentations lactique et alcoolique constituent le terme de la dégradation des glucides en milieu anaérobie, alcalin ou acide.

Les produits du catabolisme des hydrates de carbones, en aérobie ou en anaérobie sont essentiellement acides (lactiques, acétique), alcool, CO₂et H₂O.

B. Protéolyse :

Il y a d’abord libération d’acides aminés, puis ceux-ci sont catabolisés par deux voies différentes :

-désamination en milieu alcalin.

-décarboxylation en milieu acide.

Pour aboutir comme déchets, en amino-acides, en amines basses volatiles, en ammoniac (NH₃) et en CO₂.

3. Les éléments de diagnostic :

3.1. Anamnèse du patient : souvent négligé par le praticien ; dont l’élément principal de prise de décision reste souvent à tort, la radiographie, l’interrogatoire est le meilleur élément de départ pour établir un diagnostic.

En endodontie, les questions les plus importantes et les plus utiles sont celles qui portent sur la douleur : spontanée ou provoquée, les facteurs déclenchants (le froid, la chaleur, l’occlusion…), sa durée ( persistante ou qui cède rapidement), sa localisation, sa nature (irradiante, lourde ou pulsatile).

3.2. Palpation : en extraoral, la présence de ganglions est recherchée. En intraoral ; la gencive en regard des apex des dents doit être palpée. Une zone douloureuse laisse suspecter la présence d’une lésion ou d’un apex extracortical.

3.3. Eléments grossissants : les loupes et le microscope opératoire optimisent également le diagnostic. Cet élément est particulièrement intéressant dans le diagnostic des fêlures.

3.4. Sondage parodontal : la décision d’entreprendre un traitement endodontique ne doit pas être prise avant la réalisation d’un sondage parodontal. La nature de sondage permet d’établir un diagnostic différentiel entre un problème parodontal, un problème endodontique.

3.5. Test au froid : le plus simple est d’utiliser un spray réfrigérant (de dichloro-difluorométhane) afin de « givrer » une boulette de coton, qui sera appliqué sur la face vestibulaire après séchage de la dent. le test est d’abord effectué sur la dent controlatérale pour « étalonner » la réponse du patient. On notera si la douleur est immédiate, et surtout si elle persiste longtemps après le retrait du froid.

3.6. Test au chaud : outre que le test à la gutta, il y a un autre test au chaud qui consiste à isoler la dent à tester par un champ opératoire.

Un poche est créée en soulevant les bords de ce champ, et de l’eau chaude est alors déposée sur la dent avec une seringue. Lorsque la réponse est positive, elle survient en général très rapidement.

3.7. Test électrique : le test électrique est le plus fiable des éléments de diagnostic. Il est très utile en traumatologie pour le suivi à moyen et à long terme de la vitalité pulpaire.

Il est réalisé grâce à un « pulp-tester » électrique.

3.8. Transillumination : une fibre optique, ou à défaut une lampe à polymériser, est placée perpendiculairement à la dent examinée. La présence de fêlures ou de caries proximales est recherchée par transillumination.

3.9. Radiographie : un diagnostic ne doit jamais être posé à la seule lecture de la radiographie. Même dans le cas ou une lésion est évidente, il convient de poser la question de savoir à quand remonte le traitement : en effet, il pourrait s’agir d’une lésion en cours de cicatrisation.

Le traitement endodontique est le seul en odontologie qui se fait réellement en « aveugle » donc seul le cliché radiographique donne la possibilité d’appréhender l’anatomie radiculaire , d’évaluer le système canalaire, d’objectiver certaines difficultés rencontrées pendant le traitement(butée, calcification) et de contrôler l’obturation finale.

La radiographie doit être utilisée à différents moments du traitement endodontique :

-Radiographies de diagnostic en complément des autres tests ;

-Radiographies préopératoires: il est indispensable pour appréhender la difficulté du cas :

-Evaluer la qualité de l’obturation existante.

-nature de l’ancrage radiculaire (inlay-core, screwposts, tenon en fibre de carbone).

-présence ou non de lésion périapicale.

-nature de l’obturation existante.

-présence éventuelle d’instruments fracturés .

Classification des canaux :

vL’existence d’un seul canal n’est pas

la règle :

* Ramifications longitudinales

Canaux parallèles au principal (a)

Canaux bifurqués (b)

Canaux fusionnés (c)

Canaux bifurqués et fusionnés (d)

* Ramifications collatérales :

Canaux obliques (e)

Canaux intracanalaires (f)

Canaux récurrents (g)

* Ramification apicale:

Delta (h)

- Radiographies peropératoires : permettent de contrôler les différentes phases de traitement. La radiographie lime en place contribue à définir la longueur de travail ; ce cliché doit obligatoirement être fait en l’absence de l’appareil de mesure électronique (localisateur d’apex).

-la radiographie cône de gutta en place ; c’est l’ultime control à effectuer après la mise en forme des canaux et avant l’obturation, ce cliché est très fortement conseillé dans les techniques d’obturation par condensation de gutta.

Lors d’un traitement canalaire les clichés suivants doivent être pris :

	Obligatoire	conseillé
préopératoire	Cliché orthocentré	Cliché(s) excentré(s) Bite-wing (si calcification pulpaire)
peropératoiore	Limes en place ‘en l’absence de localisateur d’apex électronique). cônes en lace (ajustage des cônes de gutta)	Limes en place (si utilisation de localisateur d’apex électronique).
postopératoire	Cliché orthocentré	Cliché(s) excentré(s).

-Radiographie postopératoires : contrôle du traitement endodontique effectué.

-Radiographie de contrôle : suivi de l’évolution d’une lésion périapicale par exemple ; traumatologie

4. Etapes cliniques :

4.1. Champ opératoire :

Décrite dès 1865 par S.C. Barnum, la digue est le seul moyen d’obtenir un champ opératoire en odontologie. Incontournable en endodontie, elle est également d’un intérêt indéniable en dentisterie restauratrice.

Avantages :

* Pour le praticien

-Dégagement du champ opératoire.

-Isolement de la dent en traitement.

-Maintien de l’asepsie pendant tout le traitement

* Pour le patient

-Aide à l’ouverture de la bouche

-Evite l’ingestion des produits

-Evite l’ingestion d’instruments en cas de manœuvre malencontreuse

4.2. Cavité d’accès :

La cavité d’accès est un élément clef pour la réussite du traitement endodontique. La suite du traitement dépend de sa bonne réalisation (BURNS, HERBRANSON 2002). La technique la plus enseignée est celle de la trépanation au point d’élection de la dent afin de trouver la chambre pulpaire, suivie d’un élargissement de la cavité.

4.2.1 Objectifs de la cavité d’accès :

La réalisation de la cavité d’accès doit être conduite selon les trois objectifs suivants (MACHTOU et coll. 1993).

*Tous les tissus dentaires, et éventuellement les matériaux d’obturation composant le plafond pulpaire, doivent être supprimés. La cavité doit néanmoins être réalisée a minima et ne pas être trop délabrante.

* La cavité doit former un réservoir constant de solution d’irrigation et une bonne assise du pansement provisoire entre les séances.

*Les entrées canalaires doivent être visibles directement, et l’accès des instruments dans les canaux doit pouvoir se faire sans interférence dentinaire et/ou amélaire.

4.2.2. Les étapes de réalisation de la cavité d’accès :

Pour toutes les dents, les étapes de la cavité d’accès restent les même ; seuls les repères anatomiques et la forme générale de la cavité varient en fonction de la dent concernée et de son anatomie :

· Matérialisation des repères anatomiques sur la face d’accès de la dent et dessin de la cavité idéale :

· Création d’une cavité occlusale dont la forme générale répond à celle de la cavité idéale. Cette étape est réalisée à l’aide d’une fraise boule diamantée ou en carbure de tungstène, montée sur un instrument rotatif à grande vitesse.

· Approfondissement de cette cavité en direction de la chambre pulpaire jusqu’à obtenir une effraction pulpaire.

· Suppression du reste du plafond de la chambre : cette étape est réalisée à l’aide d’une fraise boule long col de diamètre 012 ou 014 sans spray, montée sur un contre-angle bague bleu et sous contrôle visuel. la fraise est placée sous le toit de la cavité, et est utilisée exclusivement en retrait (jamais en poussant afin d’éviter une perforation). Cette étape peut également être réalisée avec une fraise dont la pointe est mousse, à l’aide d’une sonde n°17, il est nécessaire de contrôler la suppression totale de ce toit pulpaire. La sonde doit pouvoir glisser sur les parois de la cavité sans rencontrer de contre dépouilles ; une fois tout le toit supprimé, la cavité est mise de dépouille et les parois sont régularisées.

4.2.3. Finition de la cavité d’accès :

La cavité terminée doit :

-Avoir été réalisée a minima avec un souci d’économie de tissu dentaire ;

- Permettre à l’opérateur de voir toutes les entrées canalaires sans avoir à bouger le miroir ;

-présenter des parois lisses.

-fournir des repères fiables pour le positionnement des stops en silicones des instruments de mise en forme. Si tel n’est pas le cas, la ou les pointes cuspidiennes de le dent devront être réduites d’environ 1 mm afin d’avoir des points de référence coronaires plats.

4.2.4. Description des cavités d’accès :

*Groupes incisivo-canin maxillaire :

La cavité d’accès est effectuée sur la face palatine de la dent.sa forme générale est triangulaire ; le sommet du triangle est situé au niveau de la partie haute du cingulum. La base du triangle est parallèle et à distance du bord incisif de la dent. La forme générale de la cavité suit la forme de contour de la dent.

Le principe de réalisation de la cavité d’accès est absolument le même pour les incisives centrales et latérales, et la canine maxillaire. Néanmoins, une attention particulière sera portée sur l’inclinaison de la dent ; l’incisive latérale présente une inclinaison vestibulaire d’environ 120°, alors que la canine est presque verticale.

Les erreurs à ne pas commettre :

-la cavité d’accès doit rester entièrement palatine, elle ne doit toucher à aucun moment le bord incisif de la dent en traitement.

-la cavité doit être économe du tissu dentaire.

-les erreurs d’axe lors de l’approfondissement sont les plus fréquentes. Si l’axe choisi est erroné, la perforation de la face vestibulaire est inévitable.

* prémolaires maxillaires :

la face occlusale semble être divisée en deux parties égales par le sillon principal. La partie vestibulaire de la table occlusale est plus grande que la palatine ; le centre de la dent se trouve donc à l’intersection de la droite séparant la table occlusale en deux parties égales, et de l’axe joignant les deux sommets cuspidiens. Les canaux vestibulaire et palatin se trouvent de part et d’autre de ce milieu sur l’axe intercuspidien.

Le canal palatin est à proximité du sillon central, et le canal vestibulaire est éloigné de ce sillon. La cavité idéale est aplatie, à grand axe vetibulopalatin, étroite dans le sens mésiodistal ; elle englobe les entrées canalaires.

*Première molaire supérieure :

La cavité est trapézoïdale, son dessin est guidé par la forme de contour de la dent. Elle englobe l’ensemble des projections des cornes pulpaires sur la face occlusale. La cavité est située en mésial de la face occlusale, et ne dépasse pas en général le pont d’email.

*Deuxième et troisième molaires maxillaires :

La description ci-dessus reste la même pour les troisièmes molaires maxillaires. Cependant, l’anatomie varie, et la présence du 4^e canal diminue statistiquement de façon importante pour la deuxième puis la troisième molaire maxillaire.

D’autre part plus la dent est distale, plus la corne pulpaire disto-vestibulaire a tendance à se rapprocher de l’axe reliant le canal MV et le canal p ; le triangle tend alors à s’aplatir.

Localisation du corne pulpaire DV : La position la plus reculée de la corne pulpaire disto-vestibulaire DV est située au niveau du sommet du triangle dessiné précédemment. En fait la position de cette corne peut varier, mais se situe invariablement sur la hauteur (h) du triangle. Plus la dent est postérieure (2è,ou 3 e molaire), plus la corne DV a tendance à se rapprocher des deux autres. Il n’est pas rare que les trois cornes pulpaires soient alignées.

	Les trois cornes pulpaires étant localisées, la cavité d’accès est dessinée en les englobant . noter que cette cavité est en mésial du pont d’email.		Positionnement du 4e canal (MV2). Prolonger la hauteur du triangle décrit ci-dessus en mésial. Le canal MV2 se trouve en mésial de l’axe P-MV et dans un triangle dont le 3esommet est sur la hauteur.

*Incisives et canines mandibulaires :

La cavité d’accès est réalisée au centre de la face linguale de la dent. Elle a la forme d’un triangle dont le sommet arrondi est situé au niveau du cingulum, et dont la base est parallèle au bord incisif de la dent, sans jamais s’en approcher.

Le dessin général de la cavité est guidée par la forme de contour de la dent.

Les erreurs à éviter :

-les perforations iatrogènes sont souvent rencontrées en vestibulaire, en mésial ou en distal, mai rarement en lingual. Elles sont dues à une mauvaise appréciation de l’axe des dents.

- la cavité doit se situer exclusivement sur la face linguale, le bord incisif ne doit jamais être touché.

-le triangle lingual doit être entièrement supprimé pour permettre aux instruments d’accéder au canal, avec le moins de contraintes possibles.

*Premières prémolaires mandibulaires :

La chambre pulpaire étant au milieu de la dent, la cavité d’accès ovalaire est faite aux dépens de la cuspide vestibulaire.

Première prémolaire mandibulaire. La surface développée par la cuspide vestibulaire est beaucoup plus importante que par la cuspide linguale. En traçant un axe intercuspidien (axe bleu) et un axe passant à la jonction 1/3-2/3 de la cuspide vestibulaire (axe vert). On obtient le milieu de la dent. La cavité est ovalaire et centré sur la face occlusale. La forme générale suit le contour externe de la dent

*Deuxième prémolaire mandibulaire :

La cavité d’accès centrée sur la face occlusale de la dent, est ovalaire, allongée dans le sens vestibulo-lingual. Le canal de cette dent est pratiquement toujours ovalaire et exceptionnellement circulaire ; la forme finale de la cavité d’accès est adaptée à la forme générale du canal d’une part et à la forme du contour de la couronne d’autre part.

*première Molaire mandibulaire :

La cavité d’accès est toujours située sur la partie mésiale de la dent et s’étend rarement au delà du sillon intercuspidien lingual. De forme trapézoïdale, le contour de cette cavité est dicté par la forme générale de la dent.

Localisation des cornes pulpaires sur la face occlusale

*Deuxième et troisième molaire mandibulaire :

la couronne est plus petite que celle de la première molaire et la table occlusale présente quatre cuspides. Les repères sont les mêmes que pour la première molaire. Cependant plus la dent est distale, plus les canaux mésiaux ont tendance à se rapprocher l’un de l’autre. Voire parfois même à fusionner. Au moment du dessin de la cavité idéale, on tendra alors à minimiser la forme trapézoïdale et à la rendre plus rectangulaire.

4.3. Désinfection  canalaire :

il est clairement démontré depuis plusieurs années que la pathologie pulpaire, susceptible d’induire une pathologie péri-apicale, a pour origine les bactéries intracanalaires ainsi que leurs toxines(Kakehashi et coll., 1965).

L’objectif du traitement endodontique est de prévenir ou d’éliminer l’infection, par l’éradication des bactéries et de leurs toxines du système canalaire, ainsi que tous les débris susceptibles de servir de support et de nutriments à la prolifération bactérienne, c à d avoir un effet bactéricide et anti-enzymatique (Petrot et Machtou 2001).

Les désinfectants ont été utilisés à deux moments du traitement :

-Extemporanément, comme « irrigants » associés au parage canalaire ;

-comme pansements après le parage et avant l’obturation canalaire.

4.3.1. Désinfection extemporanée irrigants) :

A- Eau oxygéné (10 volumes) :

Au contact des matières organiques, elle se décompose en libérant de l’oxygène singulet nettement oxydant, cet oxygène est toxique pour les anaérobies. La formation de bulles aident à la remontée vers la surface, dans la chambre pulpaire des débris provenant du parage.

B- hypochlorite de sodium :

Le produit est fortement alcalin et se décompose aussi au contact des matières organiques en libérant du chlore et de l’oxygène naissant jouant le même rôle d’évacuation des débris du parage .De plus le produit possède une basse tension superficielle qui autorise sa diffusion rapide dans le canal et la dentine. Cela autorise à faire agir seul l’hypochlorite pendant quelques minutes avant d’entreprendre l’action instrumentale du parage pour que celui-ci ait lieu dans un milieu déjà partiellement désinfecté, et pour qu’en cas de refoulement de débris au-delà de l’apex ils soient déjà désinfectés.

A cause de la toxicité périapicale, il faut pratiquer la neutralisation de l’hypochlorite de sodium à l’aide de l’eau oxygéné

C- Chloramine :

Elle a une action voisine de celle de l’hypochlorite, mais moins rapide, elle est aussi mois toxique, car son pH est voisin de la neutralité (Achard). Elle peut être neutralisée avec l’eau oxygénée, mais on préfère le faire avec du peroxyde d’urée.

D- les acides- ions H⁺ :

Si l’on a totalement abandonné les acides forts comme l’acide chlorhydrique, l’acide sulfurique, l’acide nitrique, , car cytotoxique et trop dangereux à manipuler, l’acide perchlorique à 70 % a connu quelques succès.

E- Les bases fortes :

** NaOH₂ : elle été rarement utilisée telle quelle, mais comme résultat de l’action d’autres substances, en particulier du bioxyde de sodium : elle a aussi été l’effet secondaire de l’ionophorèse telle que Bernard l’avait mise au point.

** Bioxyde de sodium : c’est une base forte très avide d’eau. Cette avidité a pour effet une diffusion rapide du produit dans toute la cavité endodontique, canalicules compris.

Au contact d’eau le bioxyde de sodium (Na₂O₂) donne une formation de soude.

La soude formée est antiseptique, protéolytique et saponifie les graisses, elle décape fortement les parois canalaires et ouvre bien les orifices des canalicules dentinaires.

La neutralisation se fait par des mèches de teinture d’iode jusqu’à ce qu’il ressorte une mèche non décolorée.

F- Ionophorèse :

Elle était présentée pour la première fois par BERNARD en 1947, elle assure une pénétration complète de toute la cavité endodontique chimique et désinfectante. Sous l’action du passage du courrant électrique, il y a formation continue d’ions (OH^-) et du soude dont l’action est la même que le bioxyde de sodium.

Pour "BERNARD" tout traitement de gangrène pulpaire commencé par une cure d’ionophorèse ensuite un traitement mécanique traditionnel ( parage canalaire) est appelé la technique écologique.

G- EDTA : l’acide éthylène-diamine-tétracétique en solution à 15 % est utilisé pour détruire la «  boue » canalaire résiduelle après le parage, on peut combiner son action avec celle de l’hypochlorite de sodium.

4.3.2. Desinfection médiate:

A- produits formolés:

* Tricrisoformol: c’est la méthode de "BUCK LAY" ; ce sont des antisetiques qui agissent sur la dégradation du tissu pulpaire et le contenu du canal( germes, toxines).

C’est un mélange de trois crésolisomère=ortho-para-metacrésol.

Le formol à 40 transforme la chambre et les canaux en une minuscule étuxe. En quelques minutes les germes sont détruits.

* Chlore-phenol-comphre-mentol: C.P.C.M ; c’est la méthode de WAL Khoff; c’est un produit antiseptique plus couramment utilisé, non irritant, plus antiseptique que le phénol, le médicament est utilisé en remplissant d’abord la chambre pulpaire et en nettoyant mécaniquement le canal dans le milieu humide.

Renouvellement du médicament pendant l’action mécanique puis pansement à demeure sous obturation entre les séances de soin , l’action est très active sur les bactéries , les champignons de l’endodonte infecté

L’action désinfectante va dépendre de la lente libération du chlore en présence du phénol

Pâte d’hydroforme+C.P.C.M. obturation des dents immatures.

B- Produits non-formolés:

Le mépacyl: action bactéricide.

Métronidazole: ATB, Antienzymatique, agit sur germes anaérobies Gram négatives.

5. Mise en forme du système canalaire :

5.1. Clés du succès endodontique:

Un bon accès facilite une bonne mise en forme , la mise en forme adéquate permet le nettoyage par la circulation et le renouvellement des solutions d’irrigation.

Nettoyage et mise en forme permettent la réalisation d’une obturation tridimensionnelle.

Un canal difficile à obturer est donc souvent un canal dont la mise en forme n’est pas adéquate avec en corollaire, un nettoyage insuffisant.

Une conicité adéquate de 6 % au minimum (Lunley, Ruddle 2001).

5.2. Conicité :

Les termes de diamètres et conicité sont fréquemment confondus en endodontie :

-Le diamètre indique la dimension de la section transversale en un point donné (exprimé en endodontie en 100^e de mm). Par exemple le diamètre à la pointe d’un instrument, ou le diamètre apical d’un canal.

-la conicité correspond à l’augmentation du diamètre (donc la section transversale), le long d’un volume (instrument ou canal), à partir d’un point donné, par exemple deux instruments peuvent avoir le même diamètre à la pointe mais des conicités différentes. Pour un diamètre 30 à la pointe, l’instrument de 2 % de conicité, voit son diamètre augmenter de 2/100^e de mm par mm de longueur. Donc à 1mm de la pointe, son diamètre sera de 32/100^e, de 34/100^eà 2 mm, etc.  .

Alors que l’instrument de 6 % de conicité aura un diamètre de 36/100^e à 1 mm, de 42/100^e à 2 mm et il en va de même pour une préparation canalaire.

Les différents études scientifiques ont démontré que :

- le canal dont le diamètre apicale initiale est faible et qui est maintenue à ce diamètre faible lors de la mise en forme (20 ou 25/100^e), n’est pas moins nettoyé que s’il avait été élargi à des diamètres supérieurs (35 ou 40), à la condition qu’une conicité apicale soit établie (COLDERO et coll. 2002) ;

- Cette conicité apicale adéquate, nécessaire au renouvellement des solutions d’irrigation au niveau apical et donc au nettoyage, est de 6 % au minimum ( Lumley, 2000 ; Ruddle 2002).

- Seule une conicité apicale adéquate, avec un diamètre foraminal conservé le plus étroit possible (forme en entonnoir) permettant une obturation facile et efficace par la gutta percha chaude en potentialisent les pressions hydrauliques et en assurant une forme de résistance apicale.

5.3 Détermination de la longueur de travail et intérêt de localisateurs d’apex électroniques :

Ils contribuent à la détermination précise et au respect de la limite apicale de la préparation.

Il faut garder à l’esprit :

-Que la sensibilité tactile dans la détermination de la longueur de travail est totalement empirique et non reproductible ;

-Que la radiographie, projection bidimensionnelle d’un volume, ne permet pas une évaluation précise de la longueur de travail ;

-Que le seul moyen de détecter de manière fiable et reproductible la position du foramen apical réside dans l’utilisation de localisateurs d’apex électroniques.

Parmi les localisateurs d’apex les plus performants :

*Le Root ZX (Morita).

*Le Bingo (Forum technology).

*L’alpha 7005 et l’Endoanalyser (KerrEndo).

*Technique de Détermination électronique de la longueur de travail :

- Après la mise en place de l’électrode labiale et la mise sous tension du localisateur, la deuxième électrode est mise au contact de l’instrument, qui est avancé dans le canal jusqu’au signal qui indique le foramen.

- Le stop silicone est ajusté par rapport à un repère coronaire horizontal stable et la longueur indiquée est mesurée en utilisant un réglette millimétrée. Cette longueur mesurée correspond à celle du foramen.

- La longueur de travail à partir de laquelle devra se faire la mise en forme et la longueur mesurée au foramen, moins 0.5mm.

-Cette mesure peut être confirmée par une radiographie lime en place.

5.4. Nickel-titane et préparation canalaire en rotation continue :

Les études publiées depuis 20 ans montrent que le pourcentage de traitement canalaire par les instruments manuels techniquement inadéquats,( préparation courte, trajectoire canalaire non respectée, apex déchiré, obturation courte et manquant de densité)… varie de 50 à 79%.

Ces mauvais résultats sont essentiellement dus à la variabilité et à la complexité de l’anatomie canalaire, combinées à la rigidité importante des lime en acier utilisées par un mouvement de va-et-vient dans les canaux,donc une conicité apicale adéquate ne peut être obtenue que par l’utilisation d’instruments de plus en plus gros, à distance de plus en plus importante du foramen : c’est la technique de « step-back », elle permet d’obtenir une conicité apicale variant entre 5% (si le retrait de chaque instrument est de 1 mm ) et de 10 % (si le retrait est de 0.5mm)

5.4.1. Avantages :

-elle permet d’obtenir une conicité apicale variant entre 5% (si le retrait de chaque instrument est de 1mm) et de 10% (si le retrait est de 0.5%) donc réalisation d’ une conicité adéquate.

-Dans le cas de courbure canalaire, l’instrument ne prend pas appui au niveau de la paroi interne de la courbures se qui évite d’engendrer un bras de levier qui déplace sa pointe du côté opposé,

-le respect de trajectoire canalaire

5.4.2. Principes d’utilisation :

Cette technique est basée sur la nature des matériaux des limes utilisés :

1. Jim ROANE(1985), montrait que l’utilisation d’un mouvement de rotation horaire/antihoraire pour la mise en forme canalaire avec des limes K en acier inoxydables usinées de section triangulaire, à pointe modifiée , maintenait la trajectoire originelle du canal et réduisait considérablement les problèmes liés au mouvement de va et vient (balanced force technique).

2. le nickel-titane : alliage superélastique faisait son apparition à la fin des années 80, et fut ainsi possible de réaliser des instruments de conicité majorée qui possédaient une flexibilité largement supérieure à celle des instruments en acier inoxydable, en step-back , pour « bâtir » une conicité apicale, il a été possible d’utiliser des instruments en nickel titane capable de transférer leur propre forme au canal. Les techniques actuelles déroulent de l’association de la rotation continue, qui maintient les instruments centrés dans le canal, et de l’utilisation des instruments de conicité majorée en nickel-titane (Gluskin et coll).

3. Une lime nickel-titane rotative ne doit être jamais insérée d’emblée dans un canal dont la perméabilité n’a pas été vérifiée avec une lime manuelle en acier.

4. la pression sur le contre-angle doit être faible. elle est accompagnée d’un mouvement de va et vient dans le sens vertical.

5. L’immobilité dans le sens vertical peut entraîner une fracture de l’instrument par fatigue cyclique ou un déplacement de la trajectoire canalaire avec apparition de butée.

6. la vitesse de rotation basse varie en générale de 250 à 600 tr/mn.

5.4.3. Propriétés des systèmes rotatifs en nickel titane :

Pour permettre de remplir les objectifs biomécaniques d’un traitement endodontique, une lime Nickel Titane rotatif doit présenter les propriétés suivantes :

1. une flexibilité suffisante dans les grandes conicités pour assurer un nettoyage suffisant de la portion apicale, sans modifier la trajectoire des canaux courbes ;

2. une efficacité de coupe sans vissage ni aspiration de l’instrument dans le canal.

Les instruments rotatifs en nickel-titane existant peuvent être classées en fonction de leur conicité et du dessin de leur lame :

a- La conicité : 2 types

* la conicité constante : signifie une progression uniforme du diamètre le long des spires de l’instrument.

* conicité variable : la conicité varie sur la partie active du même instrument.

b- Le dessin de la lame : les instruments sont dits « passifs » ou non coupants, lorsqu’ils sont menus d’un méplat radiant, ou « actifs » ou coupant, sans méplat radiant.

5.4.4. Concept du travail des instruments à conicité constante :

Afin de bien saisir l’utilisation des systèmes basés sur les instruments à conicité constante, il suffit d’imaginer que chacun d’eux présente la forme d’une pyramide.

« Plus la conicité est importante, plus la base de la pyramide est large »

Lors de la mise en forme canalaire, ces pyramides sont utilisés de la plus large vers la plus étroite, sans pression excessive, par un mouvement de va et vient dans le canal. La pyramide la plus large travaille coronairement, engage une portion du canal et l’élargit sur une certaine longueur. De ce fait, elle permet à une pyramide plus étroite d’avancer et de couper plus apicalement dans le canal, réalisant ainsi une préparation corono-apicale(crown-down).

5.4.5. Concept du travail des instruments à conicité variable:

Dans le concept de la conicité variable, la conicité de l’instrument varie sur la lame active du même instrument. Ainsi, elle peut être de 2% sur 1 ou 2 mm, puis de 4% sur les mm suivants, puis de 7% sur quelques mm, etc.

Le Protaper est actuellement le seul instrument présentant une conicité variable. C’est aussi un instrument coupant, sans méplat radiant, il permet une mise en forme canalaire rapide et efficace des canaux fins et courbés sans transport de la trajectoire canalaire, création de butés ou de perforation (Peters, coll. 2003, BERGMANS et coll.2003)

L’intérêt principale de la conicité variable est qu’elle permet d’assurer une flexibilité adaptée aux différents instruments composant le système. Ainsi, une conicité importante est donnée à l’instrument uniquement là où le travail est souhaité dans le canal.

1. Les instruments destinés à l’ouverture de la trajectoire canalaire présentent une conicité maximale coronairement, et possèdent une pointe fine et flexible : ce sont les Shaping files, qui ressemblent schématiquement à une Tour Eiffel. :

a. Shaping file 1: présente 12 conicités différentes le long de sa partie active, avec un diamètre de pointe 18/100^e. Cet instrument élargit principalement les portions coronaire et médiane du canal, tandis que la pointe fine sert de guide.

b. Shaping file 2: présents 9 conicités différentes à partir de la pointe (diamètre20/100^e). il est destiné essentiellement à élargir la jonction du 1/3 moyen et u 1/3 apical du canal.

2. Les instruments destinés à la mise en forme apicale présentent une conicité maximale dans les premiers mm en niveau de la pointe, la conicité du reste de la lame étant moindre ; ce sont les Finishing files qui ressemblent schématiquement à un obélisque :

a. Finishing file1: présente deux conicités décroissantes. A partir d’un diamètre de pointe de 20/100^e avec une conicité de 7% sur les 3 premiers mm, la conicité passe à 5.5% sur le reste de la partie active de l’instrument.

b. Finishing file2: présente trois conicités décroissantes. A partir d’un diamètre de pointe de 25/100^e avec une conicité de 8% sur les 3 premiers mm, la conicité passe à 6% sur 2mm puis à 5.5¨% le reste de la partie active de l’instrument.

c. Finishing file3: présente trois conicités décroissantes. A partir d’un diamètre de pointe de 30/100^e avec une conicité de 9% sur les 3 premiers mm, la conicité passe à 7% sur 2 mm puis à 5% sur le reste de la partie active de l’instrument.

	- Shaping files (à droite). -Finishing files.

5.5. Mise en forme canalaire proprement dite :

Après pose de la digue et aménagement d’une cavité d’accès adéquate, la mise en forme canalaire peut débuter, la séquence de préparation sera toujours la même, la règle absolue est la suivante : l’exploration du canal se fait toujours avec des limes en acier jusqu’au diamètre 15. L’élargissement se fait ensuite à l’aide du Protaper S1. En aucun cas, un instrument rotatif en nickel titane ne doit être forcé dans une portion canalaire qui n’a pas été explorée au préalable avec une lime manuelle de diamètre 15 permettant ainsi de s’assurer de l’existence d’un passage.

La séquence complète peut être résumée comme suite ; les limes 10 et 15 sont insérés dans le canal jusqu’à leur niveau de pénétration maximal. Le S1 est alors utilisé pour mettre en forme jusqu’à la longueur de pénétration de la lime15. Les limes manuels sont réutilisées pour avancer plus apicalement, et sont suivis par le S1.

Cette alternance limes manuelles/S1 est répétée jusqu’ à ce que le S1 atteigne la longueur canalaire estimée, moins 4à5 mm.

A ce moment, une lime manuelle est introduite pour déterminer la longueur de travail précise.

Le S1 est ensuite utilisé à longueur de travail. Le S2 et les Finishing files sont utilisés à la longueur de travail.

Les instruments manuels de pénétration initiale ne sont jamais forcés apicalament dans le but de rechercher d’emblée la longueur de travail. La mesure précise de cette longueur ne se fera qu’après élargissement et mise en forme du 2/3 tiers coronaires du canal. La mesure « retardée » permet de libérer d’abord les contraintes coronaires et de potentialiser la sensibilité tactile lors de l’utilisation de l’instrument dans la région apicale. De plus, il a été démontré que l’élargissement coronaire précoce augmentait la précision des localisateurs d’apex électroniques.

Le canal doit être irrigué abondamment à l’hypochlorite de sodium après chaque passage d’instrument.

Une radiographie préopératoire permet une estimation de la longueur de travail. Des limes K manuelles en acier de diamètre 10 à 15, sont utilisées pour la négociation initiale et la préparation de la portion accessible du canal. Cette négociation n’a pas pour but d’amener ces instruments à l’apex mais de s’assurer de la perméabilité du canal, d’apprécier l’angulation coronaire et de ménager l’espace au passage de l’instrument rotatif. La portion accessible du canal est donc élargie avec des limes manuelles de 10 à 15 en utilisant un mouvement de ¼ de tour horaire -anti-horaire- retrait.

Le S1 est utilisé sans dépasser la profondeur de pénétration de la lime K 15, afin d’élargir et de mettre en forme la portion du canal perméabilisée avec les limes manuelles. La pénétration du S1 doit se faire sans pression, en va-et-vient combiné à un mouvement de brossage de la paroi opposée à l’espace interradiculaire, en appui pariétal et au retrait. Le mouvement de brossage des parois fait avancer l’instrument sans pression. Le S1 est ressorti du canal, ses spires sont nettoyées, et le canal irrigué. Il est alors réinséré pour avancer apicalement. Il est primordial de ne pas essayer de forcer le S1plus loin que le niveau de pénétration de la lime K 15.

6. L’obturation canalaire :

L’obturation tridimensionnelle et étanche du système canalaire est la dernière étape du traitement endodontique proprement dit.

L’obturation endodontique a pour but de sceller le plus hermétiquement possible toutes les portes de sortie du système canalaire vers le parodonte et créer un environnement biologique favorable à la cicatrisation (Schilder, 1967).

La qualité de l’obturation est directement liée à la qualité de la mise en forme. Aucune technique d‘obturation n’est susceptible de combler les lacunes d’une mauvaise préparation canalaire.

L’obturation canalaire peut être réalisée chaque fois que :

- le canal a été correctement mis en forme.

- Le canal peut être séché. En effet, si un canal présente un suintement apical et que le séchage parfait à la longueur de travail ne peut pas être obtenu, l’obturation doit être remise à une séance ultérieure.

- La dent est asymptomatique. Il est totalement contre-indiqué d’obturer une dent qui présents des symptômes de desmodontite apicale, sous peine d’entraîner une exacerbation des signes cliniques.

6.1. Les différentes techniques d’obturation canalaire :

A. La technique monocône :

Cette technique se base sur l’utilisation de bourre-pâte type Lentulo pour injecter une pâte d’obturation canalaire, étape suivie par l’introduction d’un cône unique de Gutta percha.

Cette technique représente plusieurs inconvénients reconnus, et à ce titre, elle ne devrait plus être utilisée à ce jour :

-Manque de reproductibilité et de contrôle de la profondeur de pénétration de la pâte lors du remplissage au lentulo.

-Impossibilité d’exercer une pression hydraulique, seule capable d’assurer une obturation complète du système canalaire en y propulsant les matériaux d’obturation.

-Présence d’une masse importante de pâte, à rétraction de prise importante ; responsable d’un manque d’étanchéité immédiate.

-Taux de résorbabilité élevé entraînant un manque d’étanchéité à moyen et court terme.

B. technique de condensation latérale à froid : (LAURICHESSE et coll., 1986)

Elle est basée sur l’utilisation d’un maître cône ajusté puis condensé à froid à l’aide de fouloirs de condensation latérale, puis de rajout, dans l’espace laissé libre, des cônes accessoires qui sont à leur tour condensés. Cette technique, longtemps considérée comme la technique de référence, est néanmoins longue et fastidieuse et souvent difficile à mettre correctement en œuvre, surtout dans les canaux longs et fins.

C. le compactage thermomécanique :

Cette technique utilise des compacteurs montés sur un contre-angle, qui serviront à plastifier le cône de gutta-percha par friction, et à le compacter en même temps. Cette technique est efficace, rapide à mettre en œuvre et nécessite peu de matériel, mais peut s’avérer dangereuse dans des mains inexpérimentées.

D. la technique hybride :

(PELI et PLANES, 1992) est basée sur la condensation latérale à froid d’un cône, au niveau du 1/3 apical, et de 2 ou 3 cônes accessoires ; le reste du canal étant obturé en thermocompactage. Cette technique est efficace, plus rapide que la condensation latérale pure et plus sûre que la thermocompaction seule.

E. La technique de compactage vertical en vagues multiples ou technique de Schilder (1967) :

Elle est basée sur l’ajustage d’un cône de gutta non normalisé (Medium ou Fine Medium), sur l’utilisation d’une source de chaleur manuelle (Heat-carrier) ou électronique (Touch’n Heat, kerrEndo), ainsi que de fouloirs spécialement conçus pour le compactage vertical (Plugger). Ces fouloirs -généralement au nombre de 3 pour un canal- sont essayés dans le canal. Le cône préalablement ajusté est scellé en place à l’aide du ciment de scellement, puis sectionné à l’entrée du canal,  le Heat-Carrier est ensuite utilisé pour générer des apports de chaleur successifs, tandis que les fouloires –du plus gros vers le plus fin- sont utilisés pour compacter la Gutta percha verticalement, le fouloir le plus fin devrant pénétrer à 5mm de la longueur de travail. Cette vague de descentes aboutit à la création de bouchon apical de gutta-percha. Elle est suivie par une vague de remontée qui réalise l’obturation des 2/3 coronaires.

Actuellement, deux techniques d’obturation utilisant la Gutta-percha à chaud sont de plus en plus populaires : le système B (sybronendo) et le Thermafil(dentsply-maillefer)

Ces deux techniques présentent de nombreux avantages par rapport aux autres techniques d’obturation :

-une excellente étanchéité apicale (POMMEL et COMPS, 2001 ; CLINTON et HIMEL 2001).

-une meilleure obturation de l’ensemble du système canalaire (canaux latéraux, canaux secondaires, deltas, isthmes…)(GOLDBERG, et coll. 2001).

-une rapidité et une simplicité de mise en œuvre (RE et coll. 2001).

- une courbe d’apprentissage relativement courte (BUCHANAN 1994 ; RE et coll. 2001).

F. LE système B :

1. Essayage du fouloir

2. Séchage du canal.

3. Ciment de scellement sur le cône

4. Insertion du cône.

5. Activation de la température

6. Section du cône.

1. Début de la descente

2. Fin de la descente.

3. Pression à froid.

4. Impulsion de chaleur (1sec)

5. Retrait du fouloir.

6. Radiographie des bouchons apicaux

G. Le thermafil : le thermafil est une technique d’obturation à la gutta préchauffée, décrite initialement en 1978 par W.B. Johnson.

Le thermafil est une technique intéressante par son apprentissage court et sa rapidité de mise en forme clinique, ainsi que par sa capacité d’obturer l’ensemble du réseau canalaire et à assurer un bon scellement apical.

Bien qu’indiquée pour toutes les dents, cette technique est particulièrement intéressante pour l’obturation des canaux longs et courbés.

5. Conclusion :

Dans la dernière décennie, l’apport des nouvelles technologies intéressant l’ensembles des étapes du traitement canalaire radiculaire a complètement révolutionné la pratique clinique de l’endodontie.

Les inserts ultrasoniques dédiés, instrumentation rotative en nickel titane, dispositifs d’obturation 3 dimensions fait désormais partie du l’arsenal thérapeutique du praticien. lorsqu’elles sont correctement mises en œuvres, les techniques décrites sont facilement applicables, elles permettent d’obtenir des résultats remarquables dans l’exercice quotidien de l’endodontie en omni pratique aussi des résultats cliniques fiables et reproductibles et une efficacité largement prouvée dans la littérature scientifique