LES TRAUMATISMES ALVEOLODENTAIRES

Les traumatismes sont des lésions potentiellement graves puisqu’ils peuvent conduire à une perte immédiate ou retardée d’un ou plusieurs organes dentaires

Dans la pratique quotidienne, ils constituent un motif de consultation dont le niveau d’urgence est en rapport avec la gravité des dommages qu’ils causent.

Ils peuvent être isolés ou associés à d’autre lésions du massif facial

Les traumatismes touchent 2 enfant sur 10,avec une prédominance de garçons (sportifs/turbulents), préférentiellement au maxillaire : 9 fois sur 10, l’incisive centrale étant particulièrement atteinte : 8 fois sur 10 au maxillaire et surtout les incisives supérieures. 70% sont des jeunes enfants

• Étiopathogénie

Les traumatismes sont le résultat d’un choc qui peut être du à : un rixes et agressions, sports violents, les chutes, ou d’origine iatrogène…

L’importance des dommages est liée à: point d’impact du choc, la direction de la force, son intensité,…la nature de l’objet de frappe.

Aggravés par la présence :

-D’anomalie alvéolaire ou basale,

-État défectueux du parodonte,

-Breveté labiale,

-Les caries et les fêlures…

-Dysplasie dentaire et qualité de l’os

• Classification

L’OMS, en 1978, a mis en place une classification des traumatismes dento-alvéolaires, elle servira de trame à ce travail

Traumatismes des tissus dentaires durs et de la pulpe

Traumatismes alvéolo-dentaires avec mobilisation

Traumatismes gingivo-muqueux

Traumatismes de l’os alvéolaire et l’os basal

Traumatismes des tissus dentaires durs et de la pulpe :

v Fêlures

v Fractures de l’email

v Fractures coronaires sans exposition pulpaire

v Fractures coronaires avec exposition pulpaire

v Fractures coronoradiculaires

v Fractures radiculaires

Traumatismes alvéolo-dentaires avec mobilisation

v Contusion

v Sub-luxation

v Intrusion

v Extrusion

v Luxation latérale

v Expulsion

Traumatismes gingivo-muqueux

v Lacération de la gencive et de la muqueuse buccale

v Contusion de la gencive et de la muqueuse buccale

v Abrasion de la gencive et de la muqueuse buccale

Traumatismes de l’os alvéolaire et l’os basal

v Lésion comminutive de l’alvéole

v Fracture de la paroi alvéolaire

v Fracture du procès alvéolaire

v Fracture du maxillaire et de la mandibule

• Prise en charge d’un traumatisé

ü Urgence:

Rassurer le jeune patient agité et son entourage

Hors un risque vital ou autre blessure plus grave

• saignement veineux: assurer son hémostase sans tarder par compression Nettoyage et suture des plaies

• L’expulsion constitue en soi une urgence

ü Anamnèse

Après un examen général détaillé

• S’il y avait perte de conscience, vomissement, maux de tête, otorragie, trouble de vue….

• date et heure du traumatisme ;

• circonstances de survenue ;

• point d’impact : latéral ou de face ;

• direction et intensité du choc.

• douleur spontanée ou provoquée ;

• gênes fonctionnelles ;

• Les antécédents du patient et les traitements en cours et les vaccins

• Examen exo buccal

Inspection

• De face, de profil,

• une lésion cutané au point d’impact (plaie, ecchymose,hématome),

• des corps étrangers

• un oedème localisé

• une hémorragie

• une déformation, une asymétrie du visage,.

La palpation

• Bilatérale et comparative,complète,de haut en bas,cherchant :

– des signes de fracture osseuse;

– Atteinte des ATM

– douleur;

– Limitation de l’ouverture buccale.

• Endobuccal

• La cavité buccale est examinée en recherchant :

– des lésions dentaires : mobilité, fracture ou perte dentaire

– des lésions muqueuses : ecchymoses, hématomes, plaies

– des lésions osseuses par la palpation

– une modification de l’articulé dentaire

– des écoulements déglutis : épistaxis, stomatorragie, rhinorrhée, cérébrospinale

– des corps étrangers : (dent luxée ou fracturée, fragment de prothèse)

Examen radiologique

• Traumatismes des tissus dentaires durs et de la pulpe

§ fellure

Fines solutions de continuité, parallèles aux prismes de l’émail, ne franchissent pas la jonction amélo-dentinaire

Les signes cliniques: inexistants. Parfois sensibilité au froids

Diagnostic: Transillumination

Traitement:

Abstention ou poser un sealant pour les dyschromie ,Appliquer un vernis fluoré

surveiller la vitalité pulpaire pendant 6 à 8 semaines

Pronostic: excellent

§ Fracture de l’email

Clinique:

Email seulement;

les fractures des angles, des bords incisifs ou des pointes cuspidiennes

Test de vitalité (+)

Traitement:

Polissage ou coronoplastie

Fluoration

Surveiller la VP 3-6mois

Pronostic: bon

§ Fractures coronaires sans exposition pulpaire (fractures coronaires simples)

Clinique:

 incisif / cuspide ,test de vitalité (+) , hyperesthésie , dlrs à la percussion ,Et à la mastication

Radio:

la proximité pulpaire

Traitement:

voir la proximité pulpaire

Immédiatement: bandeau de composite/verre ionomère ou protection plpre Ça(OH)

Définitivement:

Collage du fragment

Reconstitution au composite

Pronostic 1-6% cas nécrose

• Fractures coronaires avec exposition pulpaire (fractures coronaires compliquées)

E+D+P

La pulpe est mise à nu, hémorragiques. , La dent est hyperalgique.

3 éléments à considérer:

*La taille de l’exposition,

*laps de temps,

*évolution radiculaire

Dent mature:

*Exposition minime et temps très court;

Soit coiffage direct soit pulpotomie

*Si exposition importante ou laps de temps trop long; tenter une pulpéctomie et une obturation canalaire à la gutta percha

Dent immature:

But; l’édification radiculaire

soit une apexogénèse par:

Coiffage direct/pulpotomie à Ca(OH)

Soit une apexification:

Pulectomie et une obturation canalaire à la gutta percha

Pronostic:

Succès dans 71-88 % des cas

• Fractures corono-radiculaires

Dents antérieures, choc direct

dents postérieures,choc indirect

Associe/non à celui de l’os alvéolaire

Simple/compliquée

Clinique:

Trait oblique svt unique

Douleur provoquée à la mastication

(mobilisation du fragment)

Percussions (+)

Radio:

Difficile car: rayons perpediculaires au trait de fracture

La proximité pulpaire

(frc simple)

Traitement:

Fracture simple superficielle :

Polissage

restauration au composite

ou collage du fragment

Profonde :

protection pulpaire

attendre cicatrisation gingivale

Restauration au composite

Fracture compliquée:

Traction orthodontique

Traction chirurgicale

Suivi d’un trt endo & restauration

Extraction de la dent

Suivi: 2-6-12 mois

• Fractures radiculaires

habituellement à la suite d’un choc directs horizontal

Atteinte parodontale

1/3 apical

1/3 moyen

1/3cervical(- frq)

Diagnostic: dent en position, extrudée,….

La couleur:

rosée signe d’hémorragie

La mobilité:

est importante que le trait est coronaire

Percussions:

Son métallique ou sourd

Tests de vitalité

+/- sédération pulpaire(3-4semaine)

Radio:

Occlusale frc 1/3 apical

Rétroalvéolaire 1/3 coronaire

Traitement:

1/3 apical:

exo du fragment apical

obturation du frgt coronaire

1/3 moyen:

Réduction

Contention 3 mois

S’il y a nécrose pulpair avec bonne réduction traitement endodontique +embrochage

1/3 coronaire:

Exo du fragment coronaire+prothèse

Ou exo de la dent & implant

Suivi: vitalité pulpaire pendant 3-6 mois

mobilité si elle persiste contention définitive

Pronostic: bon s’il y a intégrité du sulcus et attachement du fragment coronaire avec l’os

Complication:

Interposition de tissu de granulation

frgt coronaire nécrosé: TV(-) percu (+) +/-fistule: trt endo

Nécrose pulpaire: trt endo

• Traumatismes alvéolo-dentaires avec mobilisation

contusion

la plus fréquente des lésions traumatiques

Choc peu intense,

comprime et écrase des fibres du LAD, sans mobilité évidente,

Test de vitalité (+)

Radio: n’apportera rien

Trt: abstention

alimentation molle

Suivi de la VP 2 mois

Pronostic: bon

• Sub-luxation

Clinique:

Atteinte plus marquée du LAD

Dent mobile VL

Saignement

Sensation de la dent plus longue

Gène à la mastication

TV: (+)

Radio: difficile en cas de dent immature

Trt: ajustement de l’occlusion+ alimentation molle

Pronostic: bon

• Intrusion

Choc axial.

Dent ingressée : impactée dans l’alvéole.

Les fibres LAD étirées, déchirées,

La dent disparaît plus ou moins dans la gencive

plus courte de sa contre latérale

Associée au fractures de l’os alvéolaire

Percussion: douloureuse et son métallique

TV: (-)

Radio: (rétro+occ)

LAD diminué

racine intacte

Trt:

Dents matures:

Ingression minime: rééruption physiologique

Ingression importante: traction chirurgicale ou ODF

+ contention 2 mois

Dents immatures:

rééruption physiologique

Contrôle de la vitalité si nécrose trt endo Ca(OH)

Si pas d’éruption: traction ODF ou chirurgicale

Pronostic: favorable pour les dents immatures

• Extrusion

Clinique:

Dent égressée, dèsinsérée, mobile

+/- sortie de son alvéole,

Souvent avec une inclinaison palatine.

La gencive déchirée et saignante.

Dent plus longue

Mobile

Percussion: dlrse son sourd

TV: (-)

Radio: racine intacte

Trt:

Pousser la dent doucement dans son alvéole

Contention en position optimale 2-3 semaines

Suivi: VP pdt 4 ans

Pronostic: repositionnement maturation de la racine

• Luxation latérale

Dislocation dento-alvéolaire dans une direction autre qu’axiale.

Accompagnée d’une fracture du mur ou du septum alvéolaire

Cas typique: la luxation palatine d’une incisive supérieure, + frc du versant vestibulaire de l’alvéole et déchirure gingivale.

Perturbe l’occlusion

Percussion son métallique

TV: (-)

Radio: fracture des paroi osseuse

Trt:

Repositionner la dent au doigt

Si non à l’aide d’ un davier /ODF

Contention 8 semaines

Trt endodontique

Suivi: pdt 5 ans risque d’ankylose

Pronostic: réservé

• Luxation totale, avulsion ou expulsion

La dent sort totalement

L’alvéole est déshabitée

Des plaies labiales et des fractures alvéolaires sont souvent associées.

Le patient se présente en consultation soit:

-avec sa dent avulsée dans la main (à sec)

-Dans un milieu de conservation:

Dent trouvée: réimplanter l’immédiatement

Si non faire une radio pour éviter toute fracture radiculaire

ou fracture de l’alvéole et une radio du thorax et l’abdomen pour éviter toute inhalation de la dent.

Trt: on a soit ;

Réimplantation immédiate

Réimplantation retardée

Aucune réimplantation

La réimplantation dépend de:

Temps extra oral

Milieu de conservation(les cellules desmodontales se nécrose au bout de 30mn)

Et une contention semi rigide pendant 1-2 semaines.

Prescription antibiotique associée à une thérapeutique anti-inflammatoire pendant 8 jours.

Et une alimentation molle afin d’éviter une ankylose.

• Il faut s’assurer par sondage, de l’absence de corps exogène ou de caillot dans l’alvéole

• Rincer la dent délicatement avec un topique locale approprié (DOXYCYCLINE 1mg/ml, dérivés du Fluor, ac. citrique.

• Ainsi l’alvéole (ne jamais cureter).

• Prendre la dent par le couronne

• réimplanter la dent par une pression douce.

• Cette réimplantation est vérifiée radiographiquement

• Si le temps extra oral est supérieur à 2heures ,

et/ou si la dent n’a pas été conservée dans un milieu de transport approprié, elle est immergée dans une solution de fluorure de sodium à 2,4 % pendant 20 mn.

• Dans le cas de fractures alvéolaires, replacer par pression digitale l’ensemble table osseuse -gencive contre la dent réimplantée et réalise si nécessaire une suture.

Surveillance de la vitalité plpre si nécrose trt endo

Ne jamais réimplanter une dent lactéale

milieux de conservation:

-Les milieux standards:

-la salive

-sérum physiologique

-Le Lait frais:

les dents conserver immédiatement dans la salive, pour un délai d’attente de 2 heures ont le même pronostic que pour un délai de 6 heures dans du lait. Et que l’effet conservateur du lait pourrait atteindre 10 heures si l’immersion se fait dans les 20 premières minutes.

- Les milieux Optimaux:

On un double effet conservateur qui restaure l’activité mitotique et métabolique des cellules desmodontales.

- Le milieu de Hanks : peu coûteux ,utilisé quotidiennement.

- Le milieu de Viaspan : plus efficace mais chère ,utilisé surtout dans les transplantation d’organe.

• Traumatismes gingivo-muqueux

• Abrasion

Blessure superficielle de l’épithélium gingival

Nettoyage des plaies et bains de bouche

• Contusion

Hémorragie du tissu sous jacent sans lacération du tissu épithélial

Instaurer un HBD parfaite

• Lacération

Blessure des tissus due à un élément tranchant

La palpation confirme l’étendu, la profondeur et le degrés du saignement

Lavage et suture de la plaie et bains de bouche au chlore héxidine

• Blessures des lèvres

Selon la gravité du traumatisme:

-Soit un simple nettoyage

-Soit hémostase et sutures

-Enlever un corps étranger s’il existe

(Anesthésier si nécessaire)

• Traumatismes de l’os alvéolaire et l’os basal

• Fracture de la paroi alvéolaire

Clinique:

Sont les plus fréquentes

À inspection: dent déplacée, tuméfaction et ecchymose au niveau gingivale.

Mobilisation douce

Test de vitalité: perturbé

Radio: trait de fracture net

Traitement:

Réduction s/ Ansie

Contention .

Suture s’il le faut.

Une couverture antibiotique de 8 à 10 jours

Des bain de bouche.

Alimentation molle pdt 15-21 jours

Suivi: VP pdt 6mois

• Traumatismes dents de laits

• Les traumatismes des dents lactéales peuvent altérer les dents permanentes sous-jacentes:

-dyschromie

-Hypoplasies

-dilacérations coronaires

-anomalies radiculaires (angulations,…..)

-anomalies d’éruption: retard,absence ou ectopie

• Complications des traumatismes

Pulpaire:

• Nécrose pulpaire:

• Résorption interne

Trt: endo Ca(OH)

puis à la gutta percha

Parodontale:

• Résorption radiculaire:

-Inflammatoire

-de remplacement

Trt: prothèse , implant

• Ankylose. : reimplantaion

• Conclusion

On ne soigne jamais un traumatisme mais un patient traumatisé physiquement et psychologiquement au quel il faut offrir le meilleur traitement possible en vue de maintenir ou restaurer par ordre d’importance la vie, l’équilibre physiologique, émotionnel et finalement l’apparence ésthétique.

• Bibliographie

• Traumatisme dentaire du diagnostic au traitement

Chantal Naulin Ifi Ed. CDP 2005

• Manuel des urgence en pratique odonto-stomatologique

J.P Cavaillon Ed. MASSON 1988

• Traumatismes dentaires et alvéolaires

A . Tardif, J.-M. Péron, EMC-Dentisterie tome 1 2004

• http://www.docteur-wisseler.fr/thèse

• http://traumadent.u-strasbg.fr/

• http://www.chu2nantes.fr/nn/traumatodentaire.html

• http://www.dental-oracle.org/fr/emergency/default.html

• http://www.chu-rouen.fr/chirmax/luxdent.htm#CONSERVATION